а) Клинический диагноз. Клинический диагноз основывается на информации, полученной из конкретной медицинской и стоматологической истории, а также на результатах клинического обследования пародонта. Ограничения, которые будут обсуждаться в этом разделе, однако, часто требуют дополнительных, более продвинутых, подходов для правильной диагностики, составления плана лечения и контроля заболевания. Цель клинической диагностики заключается в выявлении больных, страдающих AgP, и факторов, влияющих на лечение и контроль болезни.
Для диагностики AgP врач, прежде всего, должен задать следующий вопрос.
• Есть ли пародонтит? Это может звучать тривиально, но в настоящее время во множестве случаев врачи не определяют AgP из-за неспособности обнаружить признаки пародонтита. С другой стороны, некоторые стоматологи приписывают пародонтиту патологические изменения, связанные с другими самостоятельными и иногда самоограничивающимися процессами. Правильный ответ на этот вопрос требует систематического сбора клинической информации по следующим вопросам.
• Есть ли потеря поддержки пародонта (потеря клинического прикрепления и маргинальная резорбция альвеолярной кости)?
• Сопровождается ли утрата прикрепления образованием кармана или это в основном, результат рецессии?
• Есть ли правдоподобная причина утраты прикрепления, кроме пародонтита?
• Есть ли другой процесс, сходный с пародонтитом, сопровождаемый образованием псевдокармана? С клинической точки зрения важно понимать, что клинически обнаруживаемая утрата прикрепления может происходить в результате отличных от пародонтита патологических процессов. Примерами могут служить травматические повреждения, удаление или наличие ретенированных зубов (Kugelberg, 1992), положение зубов, ортодонтическое перемещение зубов, выраженный кариес, поддесневые края реставраций и т.д. Это означает, что врач должен распознавать различные причины утраты прикрепления и исключить другие причины путем сочетания тщательного клинического обследования и оценки стоматологической истории. Для ортодонтического заключения необходима оценка утраты прикрепления без образования кармана (рецессия). В таких случаях соответствующим клиническим диагнозом может быть случайная утрата прикрепления.
После установления наличия пародонтита врач должен определить, какой клинический диагноз лучше всего соответствует заболеванию конкретного пациента: хронический, агрессивный или некротический пародонтит (англ. NP — Necrotizing Periodontitis). Поскольку текущая классификация основана на сочетании клинических проявлений, скорости прогрессирования заболевания и характера семейной агрегации случаев при отсутствии их системной причины, учитывать эти параметры будет ответ на следующий вопрос.
• Имеет ли пациент системное заболевание, которое бы объяснило наличие пародонтита? Как было указано, диагноз хронического, агрессивного или NP подразумевает разрушение пародонта при отсутствии системных заболеваний, которые могут серьезно ухудшить защиту хозяина. Хорошо составленная и обоснованная история болезни имеет основополагающее значение для идентификации системных поражений, сопровождающихся пародонтитом. Тщательный опрос относительно рецидивирующих инфекций, их семейных случаев, а также наличия тяжелых заболеваний или их симптомов и признаков должны быть частью оценки всех больных пародонтитом.
Часто необходимы консультация с лечащим врачом и оценка лабораторных показателей. Понимание медицинского состояния, которое может быть связано с пародонтитом, — основной принцип. В числе других принимают во внимание относительно частые виды патологий, такие как плохо контролируемый СД; редкие наследственные заболевания, такие как кератоз ладоней и подошв (синдромы Лефевра-Папийона и Хайма-Манка) или гипофосфатазия. Некоторые из них врожденные, как недостаточность лейкоцитарной адгезии; другие приобретаются после воздействия лекарственных препаратов, к примеру, медикаментозная гранулоцитопения. Подтверждение важных системных заболеваний в анамнезе ведет к диагнозу: проявления системного заболевания в пародонте.
В таких случаях пародонтит, вероятно, представляет собой оральное проявление системного заболевания. Примерами таких серьезных системных заболеваний могут служить СПИД, лейкемия, нейтропения, диабет или редкие генетические заболевания, такие как гистиоцитоз X, синдром Лефевра-Папийона и Чедиака-Штайнбрика-Хигаси (см. рис. 4).
Рисунок 4. Рентгенограммы прикуса европеоидной пациентки с генерализованным препубертатным пародонтитом. Рентгенографическая картина в апреле 1978 г., когда пациентке было 4-5 лет (а), в декабре 1978 г. (б) и в августе 1979 г. (в). Рентгенограммы иллюстрируют обширную потерю альвеолярной кости, которая произошла в течение 15-месячного периода. В младенчестве эта пациентка имела серьезные рецидивирующие инфекционные поражения кожи и уха, вызванные Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa соответственно. Впоследствии было также отмечено замедленное заживление незначительных травм. В крови отмечался постоянный лейкоцитоз с абсолютным числом нейтрофилов >8ООО/мм3. Биопсия десны показала, что воспалительный инфильтрат состоял почти полностью из плазматических клеток и лимфоцитов. Нейтрофилы отсутствовали, несмотря на обилие циркулирующих клеток. Этот анамнез и клинические проявления согласуются с диагнозом «проявления системного заболевания в пародонте у больной с недостаточностью адгезии лейкоцитов».
При отсутствии значительных системных заболеваний следующий вопрос относится к исключению редких, но четко определенных некротических/язвенных форм.
• Есть ли у пациента признаки или симптомы NP? Если ответы на оба предыдущих вопроса отрицательные, необходима дифференциальная диагностика между хроническим пародонтитом и AgP. В этом отношении важно отметить, что хронический пародонтит определяется как общая форма пародонтита, его диагноз ставят методом исключения AgP (Armitage, 1999). Диагноз «AgP» подтверждается путем проверки первичных и вторичных признаков, описанных в Классификации Международной рабочей группы (см. обсуждение выше).
В связи с этим следует признать, что признаки AgP включают как клинические, так и лабораторные. При диагностике заболевания сначала используют клинические параметры и анамнез, которые могут свидетельствовать о наличии AgP, в то время как лабораторные тесты часто используют для подтверждения диагноза. В связи с этим важно понимать, что диагноз «пародонтит» на основании только зондирования пародонта и рентгенографии не выявляет причины, а, скорее, описывает закономерности разрушения.
Предварительный клинический диагноз AgP ставят на основе следующих критериев.
• Отсутствие значительных системных заболеваний.
• Быстрая утрата прикрепления и разрушение костной ткани.
• Семейные случаи.
• Отсутствие соответствия между клинически видимым бактериальным налетом и тяжестью разрушения пародонта.
Высокая скорость разрушения пародонта служит основным критерием для установления диагноза «AgP». Он выявляет случаи, характеризующиеся высокой вирулентностью микрофлоры и/ или высоким уровнем восприимчивости. Хотя правильное применение этого критерия требует клинических или рентгенологических данных более чем на один момент времени, наличие серьезной деструкции в зависимости от возраста субъекта часто считается достаточной информацией, чтобы сделать вывод о быстром прогрессировании.
Установление семейных случаев основано на сочетании истории и клинического обследования членов семьи больного. На данном этапе нет достаточных доказательств для выбора наилучшего подхода, позволяющего получить значимый результат семейной агрегации. В одном из исследований достоверность истории семьи как способа установления семейных случаев поставили под сомнение (Llorente & Griffiths, 2006).
Утверждается, что в большинстве случаев AgP степень деструкции тканей пародонта, по-видимому, выше, чем ожидалось исходя из простой суммы локальных факторов. Это наблюдение, однако, не может быть верным для всех случаев. В общем, несоответствие между местными факторами и степенью разрушения тканей пародонта считается показателем любой инфекции с особенно вирулентными микроорганизмами или весьма восприимчивого хозяина. Эта информация может иметь важные последствия при определении хирургических целей терапии, воздействия антибиотиков, а также возможного влияния неоптимальной гигиены как фактора риска развития рецидива заболевания.
Консенсус Рабочей группы по Международной классификации показал, что не все перечисленные первичные и вторичные признаки необходимы для того, чтобы поставить диагноз «AgP», и что он может быть основан на клинических, радиографических и только исторических данных. Консенсус также указал, что лабораторные показатели, хотя и полезны, не могут служить существенным звеном при постановке диагноза «AgP».
После того как диагноз «AgP» поставлен на основе вышеуказанных критериев, необходима дифференциальная диагностика LAP и GAP. Для этого были предложены конкретные клинические признаки. Диагноз «LAP» устанавливают на основании околопубертатного начала и локализации первого проявления в области моляра/резца с интерпроксимальной утратой прикрепления, по меньшей мере, двух постоянных зубов, один из которых является первым моляром, и с участием не более двух других зубов, но не первых моляров и резцов.
Диагноз «GAP» принимает во внимание, что эта форма болезни обычно затрагивает лиц в возрасте до 30 лет (но пациенты могут быть и старше), и что она сопровождается генерализованной утратой интерпроксимального прикрепления, затрагивающего, кроме первых моляров и резцов, по крайней мере три постоянных зуба.
Кроме того, этот вид патологии характеризуется выраженным эпизодическим характером разрушения прикрепления и альвеолярной кости. Дифференциальной диагностике могут помочь дополнительные лабораторные исследования индивидуальной реакции организма хозяина на инфекционные агенты.
Для того чтобы правильно описать конкретный случай AgP, также должны быть изучены модифицирующие факторы и выявлено наличие таких сопутствующих факторов, как курение или злоупотребление наркотиками. Такая дополнительная информация актуальна, поскольку эти факторы могут объяснить специфическую картину болезни с точки зрения степени распространения и тяжести. Кроме того, на эти факторы, в отличие от генетических, можно повлиять путем соответствующего вмешательства. Следовательно, лечение должно включать меры, направленные на контроль влияния этих факторов.
Несмотря на то что дифференциальная диагностика между AgP и хроническим пародонтитом, а также между LAP и GAP в основном базируется на истории и клинических проявлениях, следует подчеркнуть, что клинические показатели сами по себе не могут разделить формы заболевания со сходной клинической картиной. Заключения о конкретной этиологии при таких обстоятельствах достаточно спекулятивны и требуют подтверждения лабораторными исследованиями.
В предыдущей системе классификации возраст начала заболевания и возраст на момент постановки диагноза считался полезным для дальнейшей характеристики конкретных клинических синдромов. LAP, в частности, как полагают, возникает в возрасте от 13-14 до 25 лет, в то время как GAP обычно встречается у подростков и молодых взрослых в возрасте до 30-35 лет. Следует понимать, однако, что: 1) в некоторых случаях LAP может начинаться в более раннем возрасте; 2) LAP может начаться до наступления половой зрелости на временном прикусе; 3) варианты разрушения пародонта, которые могут быть отнесены к LAP, могут быть обнаружены в возрасте старше 25 лет; и 4) возможна тенденция к распространению от локализованного к генерализованному варианту AgP у старших пациентов в этих группах.
Еще одна трудность связана с тем, что разрушение пародонта часто диагностируется, когда утрата прикрепления уже довольно выражена. В общем, для установления четкого диагноза необходимы отчетливая перестройка морфологии пародонта и существенное повреждение ткани. Менее выраженные или начальные стадии заболевания или участки пародонта, подверженные риску разрушения, могут не выявляться на основе клинических параметров. Это затрудняет профилактику и лечение начальных форм AgP. Кроме того, такая сложность выявления делает чрезвычайно важным обследование других членов семьи пробанда: у братьев и сестер заболевание может протекать клинически незаметно, несмотря на наличие предполагаемых патогенов.
Учитывая недостаточность клинических параметров для обнаружения ранней стадии заболевания, используют общую стратегию внимательного наблюдения за пациентами высокого риска, такими как братья и сестры пробандов. Именно в этой связи важно подчеркнуть, что «случайная утрата прикрепления» может в некоторых случаях представлять собой начальное проявление AgP. В таком случае, изолированное поражение пародонта характеризуется утратой прикрепления с формированием кармана, может представлять клинически очевидное поражение AgP. Таких пациентов следует отнести к группе высокого риска развития AgP; им необходим тщательный мониторинг и, возможно, дополнительная микробиологическая диагностика.
б) Микробиологическая диагностика. Наличие специфических микроорганизмов считается одним из вторичных признаков AgP. Существует постоянная дискуссия о полезности микробиологических тестов для идентификации таких организмов с целью оптимизации терапии пародонта. Систематический обзор показал, что наличие или отсутствие предполагаемых патогенов пародонта, таких как A. actinomycetemcomitans, на уровне отдельных видов не может в полной мере отличать пациентов с AgP от пациентов с хроническим пародонтитом. У пациентов с отсутствием A. actinomycetemcomitans в 10 раз больше шансов страдать хроническим пародонтитом, чем агрессивным, а у инфицированных A. actinomycetemcomitans пациентов с пародонтитом в 3 раза чаще наблюдается хронический пародонтит, нежели AgP (Mombelli et al., 2002).
Отмеченные ограничения в статистической мощности дифференциации между AgP и хроническим пародонтитом не следует интерпретировать как бесполезность теста по обнаружению целевых микроорганизмов в любой клинической ситуации. Исследование результатов лечения показывают, что A. actinomycetemcomitans особенно трудно подавить с помощью традиционной механической терапии (Mombelli et al., 1994а, 2000), долговременные и ретроспективные исследования показали повышенный риск разрушения пародонта на участках, где присутствует эта бактерия (Fine 1984; Slots et al., 1986; Bragd et al., 1987; Slots & Listgarten, 1988; Rams et al., 1996), а результаты лечения лучше, если A. actinomycetemcomitans при последующем наблюдении больше не обнаруживается (Fine, 1984; Slots et al., 1986; Bragd et al., 1987; Slots & Listgarten, 1988; Rams et al., 1996).
Даже если микробиологическое исследование не может разделить хронический пародонтит и AgP, обращение к микробиологическим данным может улучшить исход лечения. Это следует принимать во внимание, в частности, в отношении весьма лейкотоксичного варианта A. actinomycetemcomitans, который чаще вызывает AgP, чем A. actinomycetemcomitans в целом. При обсуждении диагностического потенциала исследования следует также учитывать, что основным различием между клиническими группами должно быть не преобладание предполагаемых патогенов, а их количество в образцах (Gunsolley et al., 1990).
Теоретически микробиологические данные будут полезны для дифференциальной диагностики у пациентов с клиническим диагнозом AgP и могут повлиять на решение дополнить механическую терапию противомикробными мероприятиями в зависимости от инфекционных агентов. Тем не менее, как описано более подробно в главе 43 (том 2), только на основе данных рандомизированных клинических испытаний трудно определить абсолютные исключающие критерии для системной антибиотикотерапии у пациентов с AgP, за исключением больных с известными медицинскими противопоказаниями (к примеру, подтвержденная гиперчувствительность). На самом деле ни одно исследование не продемонстрировало лучшие результаты лечения без применения антибиотиков, подобранных с учетом микробиологических данных.
Недавно убедительно доказано, что дополнение специфической механической обработки системным использованием амоксициллина и метронидазола существенно улучшает клинические исходы лечения пациентов с AgP (Guerrero et al., 2005; Xajigeorgiou et al., 2006; Kaner et al., 2007; Akincibay et al., 2008; Johnson et al., 2008; Machtei & Younis, 2008; Mestnik et al., 2010; Yek et al., 2010; Baltacioglu et al., 2011; Heller et al., 2011; Varela et al., 2011). Доступны результаты нескольких исследований, сравнивающих различные антимикробные режимы (Akincibay et al., 2008; Machtei & Younis, 2008; Baltacioglu et al., 2011). Ни одно исследование не продемонстрировало лучших результатов, чем полученные с применением протокола системного введения амоксициллина с метронидазолом для любого клинически или микробиологически определенного варианта AgP.
в) Оценка защитных сил организма. Несколько форм AgP были связаны с нарушением защитных сил организма. Классические исследования показали, что в некоторых группах населения как LAP, так и GAP связаны с высоким уровнем функциональных фагоцитарных нарушений, такими как угнетение хемотаксиса нейтрофилов и другие антибактериальные дисфункции фагоцитов. У многих из этих пациентов AgP была единственной инфекцией, которая была связана со снижением функции(ий) фагоцитов. Это наблюдение важно по двум причинам.
Во-первых, AgP-ассоциированные дефекты фагоцитов часто незначительны с точки зрения повышения восприимчивости к другим инфекциям, помимо пародонтита. Кроме того, вполне вероятно, что такие «мягкие» дефекты лейкоцитов могут остаться незамеченными, пока лабораторные исследования не сочетаются с пародонталыюй диагностикой. Сообщения о таких дефектах фагоцитов в основном связаны с AgP у пациентов из афроамериканских групп. Систематические оценки функций ПЯН и моноцитов, связанные с клиническим диагнозом AgP у европеоидных пациентов, не подтвердили высокой распространенности аномалий (Kinane et al., 1989а, b). Таким образом, можно ограничить тестирование по этим параметрам защиты у конкретных групп населения. Другой важный аспект — то, что до сих пор никакие специфические исследования не пытались связать ответ на лечение или частоту рецидивов заболевания с наличием указанных выше нарушений.
Более поздние исследования показали, что специфические закономерности реакции организма хозяина на бактериальные патогены связаны с различными формами AgP; эти данные могут быть чрезвычайно полезны в разработке клинических тестов для оценки риска развития AgP. В связи с этим заслуживают упоминания два обстоятельства.
1. У пациентов с AgP отмечается значительно более высокий уровень PGE2 в жидкости десневой борозды, чем у больных хроническим пародонтитом или здоровых субъектов. Это значит, что моноциты у этих пациентов реагируют на бактериальные и воспалительные процессы очень высоким локальным высвобождением медиаторов воспаления. Они могут индуцировать избыточную воспалительную реакцию, связанную с активацией ММР, разрушающих ткани.
2. У пациентов с GAP снижена способность поддерживать высокие титры специфических IgG2-антител к A. actinomycetemcomitans. Эти пациенты проявляют тенденцию к прогрессирующей деструкции пародонта, что приводит к потере зубов в течение относительно короткого периода времени. Пациенты с LAP, с другой стороны, имеют лучший прогноз и не характеризуются этой чертой. Поскольку LAP, по крайней мере в некоторых случаях, может прогрессировать до генерализованной формы, раннее выявление пациентов, инфицированных A. actinomycetemcomitans, но продуцирующих незначительное количество специфических антител, может способствовать раннему выявлению группы высокого риска развития GAP. Титры антител в сыворотке крови (IgG2, в частности) и/или авидность к A. actinomycetemcomitans могут быть особенно полезны в дифференциальной диагностике синдромов GAP и LAP и в раннем выявлении случаев LAP с высоким риском прогрессирования до более распространенных форм заболевания.
г) Генетическая диагностика. Учитывая непропорционально большое число случаев AgP в некоторых семьях, обязательно обследование братьев и сестер пробанда и других членов семьи. Клиническое определение различных форм заболевания в семье должно сопровождаться построением родословной по признаку AgP. Такая диагностика может дать значительную информацию об уровне риска в конечном счете у всей семьи. Кроме того, это помогает установить необходимость мониторинга клинически незатронутых лиц.
Рисунок 11. а, б — Клиническая и рентгенографическая картина пародонтита у 22-летней афроамериканской пациентки. Клиническая утрата прикрепления и потеря альвеолярной кости локализуются на медиальной стороне первых постоянных моляров, где очевидны глубокие вертикальные дефекты, в-д — Более подробный вид дефектов на медиальной стороне зуба 26. Ни один другой зуб, видимо, не был затронут. Микробиологический анализ (ДНК-зонды к А. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis и Р. intermedia) подтвердил высокое содержание (> 104 бактерий/образец) A. actinomycetemcomitans во всех четырех глубоких поражениях. Р. intermedia был также обнаружен в трех из четырех участков, в то время как Р. gingivalis определить не удалось. У пациентки не выявлено аномальных функций лейкоцитов; в анамнезе нет данных о способствующих пародонтиту факторах; не курит. У нее есть младший брат (15 лет) и старшая сестра (27 лет); при клиническом обследовании пародонта у брата и сестры отклонений не выявлено. Был поставлен следующий диагноз: локализованный агрессивный пародонтит у 22-летней в целом здоровой афроамериканской пациентки; связанный с инфицированием A. actinomycetemcomitans без клинически выявляемого Р. gingivalis; отсутствием очевидных дефектов лейкоцитов и известных способствующих факторов; не курит; нет братьев и сестер с клинически обнаруживаемым агрессивным пародонтитом
Все данные, собранные в ходе диагностического процесса, должны способствовать определению конкретного диагноза. Пример такого диагноза показан на рис. 11: LAP у 22-летней в целом здоровой афроамериканской пациентки, связанный с инфицированием A. actinomycetemcomitans без обнаружения Р. gingivalis, несоответствие местных факторов объему клинически обнаруживаемого разрушения, отсутствие очевидных лейкоцитарных дефектов, не выявлено факторов, усугубляющих заболевание, нет братьев и сестер с клиническими признаками пародонтита.
