Учитывая историю изменений в определении агрессивного пародонтита (AgP) и то, что это не только новое название для ранее определенного ЕОР, эпидемиологические исследования связаны, прежде всего, с ЕОР. Относительно небольшое число исследований, использующих различные эпидемиологические методы, оценили распространенность и прогрессирование ЕОР во временном и постоянном прикусе(ах) у детей и молодых взрослых. Все имеющиеся исследования показывают, что (агрессивные) формы заболеваний пародонта с ранним началом могут быть обнаружены во всех возрастных и этнических группах (Рарарапои, 1996). В некоторых исследованиях, однако, отмечены широкие колебания распространенности этих форм, доходящие до 51,5% пострадавших лиц. Эти вариации, вероятно, связаны с различиями в методологии эпидемиологических исследований и определении вовлеченных в ЕОР зубов.
а) Временный прикус. В литературе мало данных о распространенности агрессивного пародонтита (AgP), влияющего на временный прикус. В нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах, ограниченная потеря альвеолярной кости, как было обнаружено, влияет на временный прикус 5-11-летних детей с частотой в диапазоне от 0,9 до 4,5% испытуемых (Sweeney et al., 1987; Bimstein et al., 1994; Sjodin & Mattson, 1994). В связи с этим следует подчеркнуть, что пародонтит, влияющий на временный прикус, не обязательно будет переходить в агрессивную форму, но может свидетельствовать о хронической форме заболевания с относительным преобладанием местных факторов (налет и зубной камень). Клинический случай локализованного пародонтита, влияющего на временный прикус, показан на рис. 3.
Рисунок 3. Клиническая и рентгенографическая картина утраты альвеолярной кости и зондируемой утраты прикрепления во временных молярах и постоянных первых молярах и резцах у 7-летней афроамериканской пациентки. а-в — Клинические фотографии, трансбуккальный вид. г, д — Клинически присутствуют умеренное накопление зубного налета, локализованное воспаление десен с изъязвлением десневого края и потерей межзубных сосочков с медиальной стороны зуба 65. В области временных моляров были карманы 4-6 мм с кровотечением при зондировании. Потеря альвеолярной кости и утрата прикрепления были ограничены молярной областью. Мезиальная сторона первых постоянных моляров была вовлечена изначально. Рентгенограммы с рентгеночувствительной пленкой. Очевидно наличие поддесневого камня. Обратите внимание, что в верхнем левом заднем секстанте поражение кажется более тяжелым, чем в других задних сегментах. Диагноз: локализованный агрессивный (тип 1) пародонтит
Рисунок 4. Рентгенограммы прикуса европеоидной пациентки с генерализованным препубертатным пародонтитом. Рентгенографическая картина в апреле 1978 г., когда пациентке было 4-5 лет (а), в декабре 1978 г. (б) и в августе 1979 г. (в). Рентгенограммы иллюстрируют обширную потерю альвеолярной кости, которая произошла в течение 15-месячного периода. В младенчестве эта пациентка имела серьезные рецидивирующие инфекционные поражения кожи и уха, вызванные Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa соответственно. Впоследствии было также отмечено замедленное заживление незначительных травм. В крови отмечался постоянный лейкоцитоз с абсолютным числом нейтрофилов >8ООО/мм3. Биопсия десны показала, что воспалительный инфильтрат состоял почти полностью из плазматических клеток и лимфоцитов. Нейтрофилы отсутствовали, несмотря на обилие циркулирующих клеток. Этот анамнез и клинические проявления согласуются с диагнозом «проявления системного заболевания в пародонте у больной с недостаточностью адгезии лейкоцитов».
Более тяжелые случаи, влияющие на временный прикус и ведущие к потере зуба в начале жизни, как правило, интерпретируются как проявления в пародонте системных (гематологических) заболеваний, таких как дефицит адгезии лейкоцитов (рис. 4).
б) Постоянный прикус. Большинство исследований сообщали о распространенности пародонтита <1% в популяции 13-20-летних людей с постоянным прикусом (обычно 0,1-0,2% в европеоидных популяциях). Риск развития пародонтита в таком раннем возрасте неравномерный: в популяции американских школьников в возрасте 5-17 лет распространенность пародонтита колебалась в диапазоне от 0,2% для европеоидных пациентов до 2,6% для темнокожих (Loe & Brown, 1991). Кроме того, о более высокой распространенности пародонтита в этих молодых возрастных группах сообщается в исследованиях, проведенных в ряде развивающихся стран.
Долговременные исследования, изучающие прогрессирование заболевания у подростков, показывают, что у пациентов с признаками деструктивного пародонтита в молодом возрасте имеется склонность к дальнейшему ухудшению. Такое ухудшение более выражено в первоначально пострадавших участках, а также у больных с диагнозом «LAP» и из низких социально-экономических групп. Ухудшение состояния пародонта предполагает как увеличение степени (количество повреждений в пределах зубного ряда), так и тяжести поражения (дальнейшая утрата альвеолярной кости на исходно пораженных участках) (рис. 5) (Clerehugh et al., 1990; Lissau et al., 1990; Albandar et al., 1991a, b; Albandar, 1993; Aass et al., 1994).
Рисунок 5. Рентгенограммы, иллюстрирующие потерю костной ткани с дистальной стороны нижнечелюстного первого моляра у 15-летней девочки (а) и прогрессирование заболевания 1 год спустя (б)
Некоторые эпидемиологические исследования сообщили о высокой распространенности случаев утраты прикрепления у подростков и молодых взрослых, характеристики которых не соответствуют свойственным для пародонтита клиническим синдромам. Такие случаи были названы случайными утратами прикрепления, они были зарегистрированы у 1,6-26% пациентов.
Эта группа, как полагают, включает в себя как начальные формы пародонтита (включая AgP), так и различные дефекты, такие как рецессия из-за травматического воздействия зубной щеткой, утрата прикрепления, связанная с удалением ретенированных третьих моляров, межзубной кариес/установка протезов и т.д.
Вывод. Небольшая, но существенная часть детей и молодых людей страдают от той или иной формы пародонтита. Значительная часть этих пациентов, видимо, будут подвержены AgP. С учетом серьезности этих форм заболеваний пародонта и их тенденции к прогрессированию, раннее выявление пародонтита и AgP, в частности, должно быть первоочередной задачей как практических врачей, так и должностных лиц в области общественного здравоохранения. Все население, в том числе дети и подростки, должны проходить скрининг тканей пародонта как часть рутинного стоматологического осмотра.
в) Скрининг. Поскольку агрессивный пародонтит (AgP) характеризуется низкой распространенностью, экономически эффективное выявление случаев требует использования чувствительного скринингового подхода, другими словами, применение диагностического подхода, который позволит правильно идентифицировать большинство случаев заболевания. Целью скрининга служит выявление в популяции больных, которые, возможно, требуют более тщательного изучения. В пародонтологии наиболее чувствительным диагностическим тестом для выявления пародонтита служит определение потери прикрепления путем зондирования. Однако применение этой диагностической процедуры в смешанном зубочелюстном прикусе и зубах, которые не полностью прорезались, затруднено.
У молодых пациентов в настоящее время используется скрининговый подход, в ходе которого измеряют расстояние между альвеолярным гребнем и ЭЦГ на рентгеночувствительной пленке. Преимущество такого подхода в том, что в большинстве промышленно развитых стран такие рентгенограммы у детей и подростков при смешанном зубочелюстном прикусе обычно делают в соответствии с программами профилактики кариеса. Полученные рентгенограммы должны быть обследованы для выявления не только кариозных поражений, но и утраты маргинальной альвеолярной кости.
В предыдущих исследованиях была сделана попытка определить «нормальное» расстояние между ЭЦГ и альвеолярным гребнем во временном и постоянном прикусе у 7-9-летних детей (Sjodin & Mattson, 1992; Needleman et al., 1997). Среднее расстояние у временных моляров составляло 0,8-1,4 мм. Эти значения согласовывались с теми, о которых сообщалось ранее для временных моляров у 3-11-летних детей (Bimstein & Soskolne, 1988). У 7-9-летних детей ЭЦГ постоянных моляров была на 0-0,5 мм апикальнее альвеолярного гребня. Эти значения зависят от возраста, а также связаны с состоянием прорезывания зуба. В общем случае, однако, следует отметить, что у большинства детей наблюдается расстояние значительно меньшее, чем 2-3 мм, которое считается нормальным для полностью прорезавшихся зубных рядов взрослых.
У детей были обнаружены значительно большие расстояния на участках с кариесом, пломбами или открытыми контактами. Это свидетельствует о том, что перечисленные факторы могут способствовать потере костной ткани аналогично тому, что происходит у взрослых пациентов. Кроме того, наличие одного из этих локальных факторов может объяснить местную потерю костной ткани, но не пародонтит. Расстояние от 2 мм между ЭЦГ и альвеолярным гребнем при отсутствии указанных выше локальных факторов служит основанием, следовательно, предположить диагноз «пародонтит» (рис. 6, 7) (Sjodin & Mattson, 1992). Этот предварительный диагноз должен быть подтвержден при полном обследовании пародонта. При использовании рентгеночувствительной рентгенографии для скрининга пациентов врачи должны знать, что рентгенологическая потеря маргинальной костной ткани (при наличии зондируемой утраты прикрепления) служит весьма специфичным диагностическим признаком пародонтита.
Рисунок 6. Схематическое представление использования рентгенограмм на рентгеночувствительной пленке для скрининга препубертатного пародонтита в смешанном прикусе. Расстояние от эмалево-цементной границы (ЭЦГ) до альвеолярного гребня (АВГ) измеряют от линии, соединяющей ЭЦГ двух соседних зубов. Измерения проводят для каждой медиальной и дистальной поверхностей. Нормальное расстояние ЭЦГ-АВГ для 7-9-летних детей составляет <2,0 мм. Если измеряемая величина больше, должен быть заподозрен препубертатный пародонтит и выполнено комплексное обследование пародонта
Рисунок 7. Рентгенограммы на рентгеночувствительной пленке, показывающие выраженную утрату костной ткани во временных молярах и начальное вовлечение медиальной стороны первого постоянного моляра у ребенка с ранним началом пародонтита. Обратите внимание на потерю краевой костной ткани, которая значительно отличается от типичного варианта, ожидаемого при нормальном выпадении временных зубов. Можно также заметить поддесневой камень
Чувствительность этого метода, однако, ниже, чем зондирование пародонта, поскольку первоначальные внутрикостные поражения могут не выявляться на рентгенограмме в результате маскирующего эффекта интактных кортикальных пластинок (Suomi et al., 1968; Lang & Hill, 1977). Некоторые первоначальные случаи пародонтита, таким образом, могут оставаться незамеченными.
У подростков старшего возраста и взрослых зондирование пародонта — более подходящий метод, чем скрининговое обследование с использованием рентгенограмм. Важно различать клиническое применение зондирования пародонта для полного обследования пародонта и его использование в качестве скринингового инструмента. Для обнаружения утраты прикрепления с помощью зонда во время полного обследования требуется зондирование по окружности зуба, чтобы оценить все участки вокруг зуба. При скрининговом обследовании, однако, определения утраты прикрепления для всех участков, как правило, не требуется. Кроме того, скрининговое зондирование может быть прекращено, как только будут обнаружены признаки утраты прикрепления, и, следовательно, установлена необходимость всестороннего обследования.
ААР одобрила упрощенную схему скринингового обследования для этой цели. Данное исследование основано на модификации CPITN (Ainamo et al., 1982; ААР и Американская стоматологическая ассоциация, 1992).
Нет никаких доказательств того, что ортопантомограммы или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) более полезны для скрининга.
После обнаружения случая пародонтита при скрининговом обследовании необходимо установить правильный диагноз на основе всестороннего изучения пародонта. На этом этапе проводят дифференциальную диагностику между агрессивным (тип 1) пародонтитом и хроническим (тип 2) пародонтитом в соответствии с критериями, указанными выше, и, учитывая, что в случаях, которые не соответствуют критериям AgP, должен быть поставлен диагноз «хронический пародонтит».
Вывод: скрининг результатов пародонтального обследования должен проводиться при каждом посещении стоматолога. Маргинальную утрату костной ткани оценивают на рентгеночувствительной пленке. Хотя этот метод и менее чувствителен, чем зондирование пародонта, он может быть использован в качестве инструмента скрининга для лиц с временным и смешанным прикусом. Утрату прикрепления оценивают зондированием пародонта — наиболее чувствительным в настоящее время доступным скрининговым методом; его следует использовать при обследовании подростков старшего возраста и взрослых. Дифференциальная диагностика AgP и хронического периодонтита основана на исключении AgP.
