Пример установки двух имплантатов одновременно с НКР в области передних зубов
1 и 2. Пациент 43 лет за 3 года до обращения травмировал центральные резцы верхней челюсти в результате аварии. На момент обследования сохраняются значительная подвижность и боль травмированных зубов
3 и 4. Клинически и рентгенологически отмечается значительная утрата клинического прикрепления и костной поддержки центральных резцов. Тест на определение витальности сухим льдом отрицательный для обоих зубов
5 и 6. Глубина зондирования мезиальнее зубов 11 и 22 превышает 10 мм, подвижность этих зубов соответствует IV степени по классификации Мюлеманна (Muhlemann)
7 и 8. Несмотря на значительную утрату пародонтальной поддержки обоих центральных резцов, сохраняется нормальная высота центрального сосочка. В такой ситуации пациента следует предупредить о высокой вероятности снижения высоты центрального сосочка после лечения. В данном случае зубы удалили как можно менее травматично
9 и 10. После экстракции отмечается выраженная резорбция корней центральных резцов. Временный съемный протез изготовлен таким образом, чтобы промежуточные единицы обеспечивали поддержку интерпроксимальным тканям
11 и 12. Через 8 нед. после экстракции отметили недостаточную поддержку вестибулярной десны, во многом из-за утраты вестибулярной костной стенки. Заживление мягких тканей прошло без особенностей, в том числе благодаря отсутствию дополнительных манипуляций после экстракции
13 и 14. Через 8 нед. наблюдается удовлетворительный объем кости, несмотря на наличие костных дефектов и отказ от использования костных материалов. Возможна установка имплантатов в оптимальном положении и с нужным наклоном. Для отслаивания лоскута вертикальные послабляющие разрезы сделали дистальнее каждого клыка, а горизонтальный провели по нёбному краю участка адентии
15 и 16. Нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом обрезали по форме дефекта и придали ей нужную пространственную конфигурацию для максимальной регенерации кости в проекции центрального сосочка. Пространство под мембраной заполнили ксеногенным костным материалом с коллагеном, после чего мембрану фиксировали кнопками с вестибулярной стороны и швами с нёбной
17 и 18. Поверх нерезорбируемой мембраны адаптировали двуслойную коллагеновую мембрану, которая может контактировать с прилегающими зубами
19 и 20. После достаточной мобилизации лоскута рану ушили без натяжения
21 и 22. Через 6 мес. отмечается удовлетворительное заживление мягких тканей, мембрана продолжает функционировать
23 и 24. Для отслаивания лоскута провели только один вертикальный разрез дистальнее правого клыка и один горизонтальный по нёбному краю альвеолярного гребня. После удаления мембраны наблюдается достаточный объем костной ткани, которая регенерировала поверх заглушек имплантатов
25 и 26. Кость над заглушками иссекли и проверили возможность их беспрепятственного удаления, после чего повторно завинтили
27 и 28. Объем новообразованной костной ткани оценили в разных проекциях. Особенно важно выступание вестибулярного костного контура, в том числе с точки зрения поддержки десневым сосочкам. Для увеличения толщины мягких тканей провели пересадку СТТ
29 и 30. Ушивание раны без натяжения поверх СТТ
31 и 32. Через 4 нед. отмечается нормальное заживление мягких тканей
33 и 34. На втором хирургическом этапе имплантации небольшие разрезы сделали немного нёбно относительно имплантатов, вестибулярно отвели мягкие ткани и установили формирователи, которые оказывали давление на вестибулярную десну. В данном случае намеренно ограничились очень маленькими разрезами, чтобы моделировать прилегающие мягкие ткани, в том числе на интерпроксимальном участке
35 и 36. Через 4 нед. отмечается нормальное заживление мягких тканей. Даже относительно слабое давление на интерпроксимальный участок десны позволило улучшить форму центрального сосочка
37 и 38. Реконструкция вестибулярного сосочка стала возможной благодаря увеличению толщины подлежащей кости с помощью нерезорбируемой мембраны с титановым каркасом. Созданы оптимальные условия для получения оттиска открытой ложкой
39 и 40. На рабочей модели со съемной имитацией десны изготовили провизорные коронки с винтовой фиксацией непосредственно к имплантатам
41 и 42. Сразу после установки провизорных коронок в полости рта они оказывают заметное давление на мягкие ткани. Кровоснабжение десны должно нормализоваться в течение 10 мин
43 и 44. Через 6 мес. после фиксации провизорных реставраций контур мягких тканей стабилизировался. В данном случае для изготовления окончательных коронок не требуется дополнительной значительной коррекции десны. Оттиск для создания рабочей модели получен с помощью стандартных оттискных трансферов для открытой ложки. Необходимость в использовании индивидуальных трансферов отсутствует
45 и 46. На новой рабочей модели изготовили две цельнокерамические коронки. Оксидциркониевые основания облицованы керамикой. Очень тонкий фиксирующий винт позволяет избежать ослабления вестибулярной части реставрации
47 и 48. Имитация десны позволяет точно воспроизвести контуры мягких тканей и задать требуемое давление на них со стороны коронок
49 и 50. После удаления провизорных коронок оценили пространственное положение центрального сосочка. Благодаря стабилизации контуров десны в течение 6 мес. мягкие ткани не смещаются в сторону имплантата в течение нескольких минут после удаления провизорных коронок. Таким образом, установка окончательных коронок не приводит к избыточному давлению на прилегающую десну
51 и 52. Окончательные коронки соответствуют гармоничному контуру мягких тканей, сформированному на этапе провизорных реставраций
53 и 54. Через 2 года после протезирования сохраняется оптимальное состояние мягких тканей. Рентгенологически уровень кости в области имплантатов и соседних зубов приблизительно одинаковый
55 и 56. Клиническая картина через 2 года после завершения лечения
