Пример установки одного имплантата одновременно с НКР в области передних зубов
1 и 2. В течение нескольких лет после травмы неоднократно предпринимались попытки сохранить поврежденный левый центральный резец верхней челюсти. В результате произошла рецессия десны в области причинного зуба, что привело к значительному ухудшению внешнего вида зубного ряда. Кроме того, сформировался свищ, пациентка жаловалась на приступы боли. Показано удаление поврежденного резца и замещение его с помощью имплантата. Выраженный изгиб альвеолярного гребня затрудняет имплантологическое лечение
3 и 4. На рентгенограмме отмечается разрежение в периапикальной области зуба 21. Гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход. Клинически с вестибулярной стороны обнаружили глубокий пародонтальный карман. В такой ситуации немедленная имплантация противопоказана
5 и 6. В боковой проекции отмечается выраженный изгиб альвеолярного гребня, что затрудняет процесс лечения. Кроме того, в таких случаях обычно встречаются значительные вестибулярные углубления альвеолярного гребня, а также относительно тонкая вестибулярная костная пластинка (если она сохранена)
7 и 8. Несимметричный десневой край значительно ухудшает внешний вид зубов, что усугубляется высокой линией улыбки
9 и 10. В боковой проекции отмечается большая разница между двумя центральными резцами и контурами альвеолярного гребня. Кроме того, передние зубы верхней челюсти располагаются слишком вестибулярно относительно нижней губы. Помимо прочего, этого связано с выраженным изгибом альвеолярного гребня верхней челюсти
11 и 12. Причинный зуб удалили без отслаивания лоскута для профилактики дальнейшего уменьшения высоты сосочков. В данном случае нецелесообразно заполнять лунку костным материалом или проводить пересадку десневого трансплантата
13 и 14. Перед удалением зуба изготовили временный съемный протез для защиты кровяного сгустка. Такой протез имеет надежную нёбную опору и не перекрывает вестибулярную часть гребня. Протез устанавливают сразу после экстракции, причем он должен оказывать небольшое давление на мезиальный и дистальный сосочки для обеспечения им необходимой поддержки
15 и 16. Через 8 нед. после экстракции отмечается полное заживление мягких тканей. Даже без дополнительных манипуляций сформировалась достаточная зона кератинизированной десны. Дефект альвеолярного гребня можно устранить в ходе последующего хирургического вмешательства. Перед отслаиванием лоскута провели осмотр на предмет обнаружения рубцовых изменений
17 и 18. Горизонтальный разрез сделали по нёбному краю гребня на участке адентии и провели только один вертикальный разрез (дистальнее клыка). Сформированный лоскут обеспечивает оптимальный доступ к операционному полю. Отказ от вертикальных разрезов в переднем отделе исключает риск рубцевания тканей в эстетически значимой зоне. Из лунки удалили остаточные мягкие ткани
19 и 20. После препарирования костного ложа установили самонарезающий имплантат. Положение имплантата и направление его оси выбрали с учетом ортопедических требований безотносительно имеющегося объема кости. Планировалось изготовить коронку с винтовой фиксацией непосредственно к имплантату. Ортопедическую платформу имплантата расположили на нужном уровне для моделирования оптимальной формы внутридесневой части конструкции
21 и 22. Нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом обрезали с учетом формы дефекта и придали ей требуемую конфигурацию. Дефект заполнили ксеногенным костным материалом с коллагеном
23 и 24. Затем мембрану адаптировали поверх альвеолярного гребня и фиксировали только заглушкой имплантата. Нужно убедиться в отсутствии контакта между мембраной и прилегающими зубами
25 и 26. Края нерезорбируемых мембран очень сложно плотно прижать к костной поверхности по всему периметру, поэтому в данном случае нерезорбируемую мембрану перекрыли коллагеновой. Влажная коллагеновая мембрана хорошо прилегает к кости и не требует дополнительной фиксации
27 и 28. Мобилизация лоскута должна быть достаточной, чтобы перекрыть довольно объемный участок альвеолярного гребня после направленной костной регенерации (НКР). С этой целью в основании слизисто-надкостничного лоскута провели протяженный послабляющий разрез надкостницы. Края раны ушили без натяжения нитями толщиной 5-0 и 7-0
29 и 30. Период ожидания после имплантации и НКР составляет 6 мес. В течение этого времени следует избегать экспозиции мембраны. Просвечивание каркаса мембраны указывает на уменьшение толщины мягких тканей
31 и 32. Через 6 мес. с помощью таких же разрезов сформировали лоскут, удалили мембрану и оценили объем регенерации костной ткани
33 и 34. В боковой проекции отмечается значительное увеличение толщины альвеолярного гребня на уровне шейки имплантата (примерно на 3 мм). Такой результат стал возможен только благодаря применению нерезорбируемой мембраны с титановым каркасом
35 и 36. Сразу после удаления мембраны провели пересадку нёбного СТТ, который получили в проекции премоляров. Трансплантат фиксировали нёбными швами
37 и 38. Затем мобилизовали лоскут и ушили края раны поверх трансплантата с помощью фиксирующих (5-0) и адаптирующих швов (7-0). С вестибулярной стороны наложили два вспомогательных шва для дополнительной стабилизации трансплантата
39 и 40. Швы удалили через 10 дней после операции. Полное заживление мягких тканей происходит через 4 нед. В противном случае следующее хирургическое вмешательство приведет к повреждению десны, особенно на интерпроксимальных участках
41 и 42. На втором хирургическом этапе имплантологического лечения проводят небольшой разрез немного нёбно относительно заглушки имплантата, стараясь избежать рассечения сосочков. Затем маленьким распатором отслаивают ограниченный лоскут, удаляют заглушку и устанавливают формирователь, отводя мягкие ткани
43 и 44. Еще через 4 нед. отмечается нормальное заживление тканей. Отдавливание формирователем мягких тканей, особенно в мезиальном и дистальном направлениях, способствовало нормализации формы сосочков
45 и 46. Удалили коронку зуба 11, ввели в зубодесневые борозды зубов 11 и 22 ретракционные нити (1-0) и препарировали эти зубы под коронки
47 и 48. После окончательного препарирования вокруг зуба 11 и имплантата ввели ретракционные нити (2-0) и получили оттиск для отливания рабочей модели и изготовления окончательных реставраций
49 и 50. Создание цельнокерамической коронки с непосредственной винтовой фиксацией к имплантату возможно благодаря его правильному позиционированию. Прессованная керамическая часть коронки приклеена к оксидциркониевому абатменту. Компоненты сначала проверили в полости рта, после чего склеили в зуботехнической лаборатории
51 и 52. Индивидуальный формирователь позволяет моделировать контур мягких тканей. Очень важно, чтобы давление на десну было меньше, чем планируется оказать с помощью окончательной коронки
53 и 54. Индивидуальный формирователь десны в определенной степени облегчает ортопедические этапы. Однако после удаления формирователя видно, что требуемый контур десневого края еще не достигнут. Окончательный контур десны сформируется только после фиксации окончательной реставрации
55 и 56. После установки окончательной коронки вестибулярная десна сместилась в нужное положение. Бледный цвет мягких тканей указывает на их ишемию под действием давления со стороны реставрации. Оценка уровня режущего края коронки на имплантате возможна только после фиксации коронок с опорой на зубы
57 и 58. Для коррекции контура десны в области зуба 11 провели ограниченную гингивэктомию
59 и 60. После завершения лечения отмечается гармоничный контур десны в области зубов и имплантата, рубцовые изменения мягких тканей отсутствуют
61 и 62. В боковой проекции наблюдается симметричный контур десны в области центральных резцов. Придесневой контур коронок центральных резцов практически одинаков
63 и 64. При улыбке и на снимке зубных рядов крупным планом наблюдается гармоничный контур мягких тканей. Эстетический результат полностью удовлетворяет пациентку
65 и 66. Естественный цвет мягких тканей в области имплантата
67а и 67b. Контрольные рентгенограммы сразу после фиксации реставраций (слева) и через 3 года после завершения лечения (справа)
68. Вид через 3 года после лечения
69 и 70. Улыбка и крупный план зубных рядов через 3 года после лечения
71 и 72. Через 3 года после лечения сохраняются стабильное состояние и естественный цвет мягких тканей в области реставраций, в том числе с опорой на имплантат
