Пример немедленной имплантации в области передних зубов
1 и 2. Перелом депульпированного зуба 21 в результате автомобильной аварии. У молодой пациентки отмечаются высокая линия улыбки, некариозные дефекты смежных зубов. Клинически и рентгенологически состояние поддерживающих тканей удовлетворительное. Данная ситуация благоприятна для немедленной имплантации
3 и 4. В области планируемой имплантации наблюдаются достаточно толстый слой мягких тканей и широкая зона кератинизированной десны, дефекты альвеолярного гребня отсутствуют. В окклюзионной проекции альвеолярная дуга имеет выраженный изгиб, что ассоциируется с относительно высоким риском резорбции вестибулярной кости
5 и 6. Корень удален без отслаивания лоскута после предварительного распиливания в мезиально-дистальном направлении алмазным бором. Лунку тщательно санировали и зондировали, чтобы убедиться в целостности вестибулярной стенки
7 и 8. Имплантат установили немного нёбно, чтобы снизить риск повреждения вестибулярной костной стенки. Направляющий штифт указывает на оптимальный наклон оси имплантата, что позволяет изготовить коронку с непосредственной винтовой фиксацией к имплантату
9. Ортопедическая платформа имплантата располагается на уровне костного края (примерно на 3 мм апикальнее планируемого уровня вестибулярной десны)
10. Для отслаивания слизистого лоскута и формирования тоннельного ложа использовали микрохирургическое лезвие
11 и 12. Сначала лезвие ввели как можно более апикально, стараясь избежать перфорации мягких тканей, особенно в области вестибулярного углубления. В таких случаях рекомендуется немного изгибать лезвие
13 и 14. Затем лоскут отслоили в мезиальном и дистальном направлениях. Апикальная граница лоскута располагается на 2-3 мм апикальнее слизисто-десневого соединения, что позволяет сместить ткани коронально. Кроме того, лоскут отслоили в области прилегающих сосочков
15. Для получения соединительнотканного трансплантата сначала провели горизонтальный разрез в проекции премоляров, не доходя до надкостницы
16. Затем продолжили расщепление лоскута в сторону нёба, оставляя достаточный объем тканей с сохраненным кровоснабжением
17. Затем провели второй горизонтальный разрез до контакта с костью и с помощью распатора мобилизовали СТТ
18. Мобилизованный участок соединительной ткани удерживают пинцетом и отсекают лезвием от донорской области
19. Соединительнотканный трансплантат
20. Рану в донорской области ушили для профилактики кровотечения. При необходимости проводят инфильтрационную анестезию с использованием анестетика, содержащего адреналин
21 и 22. С целью демонстрации СТТ приложили к области планируемой пересадки. Основной объем СТТ должен располагаться в проекции шейки имплантата. Большой размер СТТ повышает его шансы на приживление
23 и 24. Вкол сделали с вестибулярной стороны, провели нить через тоннель, лунку, СТТ и снова вывели на вестибулярную поверхность. Вкол и выкол на вестибулярной поверхности должны располагаться достаточно апикально, чтобы провести СТТ в тоннель, натягивая нить
25 и 26. СТТ позиционирован в тоннельном ложе. На этом этапе нужно убедиться в отсутствии складок трансплантата
27 и 28. В пространство между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки поместили ксеногенный костный материал, содержащий коллаген
29 и 30. После фиксации формирователя выступающую часть трансплантата фиксировали тонким шовным материалом (7-0). СТТ должен быть надежно фиксирован к принимающему ложу
31 и 32. Имеющийся съемный временный протез с максимальной площадью нёбной опоры не контактирует с имплантатом и зоной трансплантации
33 и 34. Через 2 дня после операции отмечается нормальное заживление. Пациентка регулярно полоскала рот хлоргексидинсодержащим раствором и не чистила зубы в зоне вмешательства зубной щеткой
35 и 36. Через 10 дней после операции удалили швы. К этому моменту очевидно нормальное приживление трансплантата. Пациентке рекомендовали еще одну неделю продолжать полоскать рот хлоргексидином и не использовать зубную щетку в области вмешательства
37 и 38. Через 6 мес. после немедленной имплантации и пересадки СТТ отмечается нормальное заживление. В области шейки имплантата наблюдается избыточный объем мягких тканей
39 и 40. Трансфер для получения оттиска открытой ложкой. В данном случае намеренно отказались от использования формирователя десны. Использование индивидуального оттискного трансфера также нецелесообразно
41 и 42. На рабочей модели изготовили временную коронку из акриловой пластмассы с винтовой фиксацией к имплантату. На модели предварительно гравировали оптимальный контур десны
43 и 44. Временная коронка надежно приклеена к титановому основанию. Во избежание избыточного давления на мягкие ткани (особенно с вестибулярной стороны) внутридесневая часть коронки относительно тонкая
45 и 46. Временную коронку фиксировали к имплантату с небольшим смещением десны, побледнение которой указывает на ишемию. Не позднее чем через 10 дней цвет, а значит, и кровоснабжение, мягких тканей нормализуется
47 и 48. Анализ улыбки позволил определить оптимальный уровень режущего края. Этот параметр нужно определять в спокойном положении и при улыбке. В данном случае отмечается немного недостаточная высота клинической коронки. Это было сделано намеренно, чтобы иметь свободу действий при моделировании окончательной внутридесневой формы коронки
49 и 50. Через 6 мес. после фиксации временной коронки мягкие ткани достаточно стабилизировались. Окончательная высота коронки должна быть несколько больше
51 и 52. С пациенткой повторно обсудили эстетические параметры конструкции. Чтобы закрыть пространство между левыми боковым и центральным резцами, немного увеличили ширину последнего
53 и 54. Оттиск провизорной реставрации позволяет предоставить зубному технику достаточную информацию для изготовления окончательной коронки. Для этого на рабочей модели сначала установили оксидциркониевый абатмент
55 и 56. Оксидциркониевый каркас облицован керамикой. С нёбной стороны модели сделали пропил для проверки точности припасовки коронки
57 и 58. Цельнокерамическая коронка готова к фиксации непосредственно к имплантату
59 и 60. Фиксация коронки непосредственно к имплантату возможна благодаря оптимальному наклону его оси и очень тонкому винту
61-64. Внутридесневая часть коронки не должна иметь резких граней, а переход к видимой части коронки должен быть как можно более плавным
65 и 66. После удаления провизорной коронки отмечается благоприятный контур десны
67 и 68. При примерке окончательной коронки наблюдается небольшое смещение вестибулярного края десны. Мезиальная поверхность слишком прямолинейна и требует коррекции
69 и 70. Вид после фиксации цельнокерамической коронки. На рентгенограмме отмечается оптимальный уровень кости
71 и 72. В боковой проекции наблюдается гармоничный контур мягких тканей в области зуба и имплантата
73 и 74. Клиническая картина через 2 мес. после лечения, вид спереди
75 и 76. Клиническая картина через 2 мес. после лечения, вид сбоку
