Стратегическая ценность сомнительного зуба должна быть определена до представления пациенту альтернативных планов лечения. Несмотря на то что некоторые решения могут быть довольно простыми, составление альтернативных возможностей лечения может быть затруднено, поскольку врач взвешивает различные факторы, которые сыграют роль в определении конечного успеха или неудачи в данном случае.

Когда сложность манипуляции выходит за пределы возможностей врача, следует рассмотреть возможность направления пациента к специалисту. Необходимо рассмотреть факторы, влияющие на эндодонтический прогноз, в том числе состояние пародонта и возможность восстановления. Альтернатива в виде дентальной имплантации является методом выбора при неудовлетворительном эндодонтическом прогнозе.

а) Эндодонтический прогноз. Прогностические исследования определили количество факторов в предоперационном периоде, влияющих на исход первичного эндодонтического лечения. В систематическом обзоре было установлено, что отсутствие ПА рентгенопрозрачного очага значимо улучшает исход лечения корневого канала.

В том же исследовании выявили, что пока ПА-ткани здоровы, витальность зуба не оказывает влияния на эндодонтический прогноз. Исследования показали, что размер очага деструкции также может влиять на исход эндодонтического лечения. В другой работе было обнаружено, что свищевй ход, узкий и глубокий пародонтальный карман, боль и отделяемое из полости значимо влияют на исход нехирургического лечения канала.

Боль до лечения является не только одним из самых важных предикторов боли в послеоперационном периоде, она влияет на выживаемость зуба после эндодонтического лечения.

Согласно указанным данным, все предшествующие признаки и симптомы, которые могут повлиять на прогноз лечения, наряду с прогностическими факторами, связанными с другими дисциплинами, о которых будет сказано в следующем разделе, должны быть приняты во внимание при составлении плана лечения. Крайне важно разъяснить пациенту прогнозы, риски и преимущества лечения до начала лечения.

Общепризнано, что прогнозы при повторном лечении хуже, чем при первичном, однако это не всегда так. В систематическом обзоре было высказано предположение, что исход случаев повторного лечения должен быть похож на исходы первичного лечения при восстановлении доступа к апикальному очагу инфекции.

Однако есть доказательства того, что частота боли в послеоперационном периоде и обострений при повторном лечении выше, чем при первичном. Доказано, что ПА-поражения до лечения, выведение пломбировочного материала за верхушку и качество восстановления коронки зуба значимо влияют на исход повторного лечения.

Клинические случаи повторного лечения представляют определенные сложности для врача (рис. 1 и 2), подробнее данная тема освещена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. До начала повторного лечения нужно рассмотреть следующие важные вопросы:

- Почему лечение закончилось неудачей?

- Можно ли определить, откуда бактерии попали в канал?

- Можно ли посмотреть предыдущие рентгенограммы?

- Есть ли очевидное нарушение манипуляций, которое можно исправить?

- Доступна ли система каналов для входа?

- Существуют ли дополнительные факторы (помимо эндодонтических), которые могли привести к неудаче?

- Важен ли зуб для лечения?

- Пациент понимает прогноз зуба и хочет попробовать повторное лечение?

План повторного лечения должен быть составлен после того, как врач определил причину неудачи и взвесил все факторы, которые могут повлиять на прогноз (например, перелом корня, дефект реставрации) (рис. 3-6). Случай повторного лечения может потребовать сочетания хирургической эндодонтии с нехирургическим повторным лечением.

При планировании лечения в сложных случаях часто полезно направить пациента к специалисту. Если предполагается повторное лечение (с хирургией или без нее) зуба с новой реставрацией, необходимо сопоставить данное решение и сравнить его с возможностью имплантации. Прежде чем прийти к разумному заключению, нужно учесть множество вариантов развития ситуации.

б) Лечение в одно или несколько посещений. В некоторых случаях лечение витальных зубов можно выполнить за одно посещение. Количество корней, доступное время и навыки врача — вот те факторы, которые следует учитывать. Еще один важный фактор — выраженность симптомов у пациента. Например, пациент с острой болью, с отеком или без него не должен выдерживать длинный визит, включающий создание доступа, инструментальную обработку и пломбирование.

Лечение в таких случаях должно быть направлено на уменьшение боли, а пломбирование канала лучше отложить до следующего визита. Врачебное решение о том, что пациент сможет комфортно выдержать лечение (относительно длительности визита), принимают в каждом случае индивидуально.

Есть преимущества в том, что пациент приходит на повторный прием после первоначального обращения с неотложным эндодонтическим состоянием из-за боли или отека, со свищевым ходом или без него. Второй визит позволяет врачу оценить эффект лечения воспаленных или инфицированных тканей. Отсрочка пломбирования канала/каналов приводит к более короткому первому визиту пациента для неотложной помощи.

Несмотря на то что, по данным некоторых исследований, при лечении в одно посещение отмечается меньше случаев боли после лечения, систематический обзор показал, что частота постпломбировочного дискомфорта при лечении в одно и несколько посещений была одинаковой. В другом систематическом обзоре сделан вывод об отсутствии убедительных доказательств значимого преобладания постпломбировочных болей/обострений, связанных с лечением в одно или несколько посещений. Конфликт таких результатов объясняется различиями в методологии исследований.

Что касается скорости заживления при лечении в один или несколько визитов, в систематическом обзоре не установлено значительной разницы в эффективности эндодонтического лечения при рентгенологическом контроле между одним или несколькими посещениями. В последнем систематическом обзоре также обнаружено, что скорость заживления в инфицированных зубах одинакова при лечении в один или несколько визитов.

Зубы с невитальной пульпой и апикальным периодонтитом представляют собой микробиологическую проблему. Важно избегать проталкивания инфицированных остатков в околоверхушечные ткани. Отсутствует соглашение по вопросу, допустимо ли лечение таких пациентов в одно посещение. Некоторые считают, что необходимо временное пломбирование антимикробным препаратом для тщательной дезинфекции системы корневых каналов. Напротив, другие исследователи не обнаружили статистически значимого различия в успехе при лечении невитального зуба с апикальным периодонтитом в одно или несколько посещений.

В систематическом обзоре обнаружено, что эндодонтическое лечение в одно посещение оказалось немного более эффективным, чем лечение в несколько визитов (интенсивность заживления выше на 6,3%). Однако различие между этими схемами лечения не было статистически значимым. Данный вопрос является сложным, так как невозможность определить различия между группами может быть связана с разницей в методах исследования, включающей размер выборки, длительность наблюдения и методы лечения.

Возможно, что для заживления может не требоваться полное удаление бактерий. По возможности максимальное уменьшение численности микроорганизмов, эффективная пломбировка корневого канала и своевременное удовлетворительное восстановление коронки зуба могут привести к высокому уровню клинического успеха. Однако независимо от количества посещений эффективная бактериальная дезинфекция системы корневого канала является ключевой.

Планирование эндодонтического лечения должно быть основано на биологических особенностях. У пациентов с острыми симптомами отмечают ряд биологических проблем, в отличие от тех, что обнаружены у пациентов с асимптоматичными зубами. Отек, связанный с наличием абсцесса, флегмоны, или свищ свидетельствует о патологическом процессе. Следует оценить биологическое значение этих условий, прежде чем определять конкретные цели для каждого посещения.

Постановка конкретных целей для каждого визита помогает организовать лечение. Например, для неосложненного моляра или премоляра некоторые врачи целью первого визита выберут создание доступа и тщательную инструментальную обработку, а обтурацию отложат на второе посещение. Лечение неосложненного однокорневого витального зуба можно запланировать и на одно посещение. Важно, чтобы было достаточно времени для завершения манипуляций без лишнего стресса.

У данных рекомендаций есть биологическое основание. С точки зрения биологии нецелесообразно проводить частичную инструментальную обработку системы корневых каналов, оставляя остатки воспаленной пульпы или некротизированных тканей в канале, поскольку они могут стать причиной боли и инфицироваться. Врачу следует начинать инструментальную обработку канала только в том случае, если время позволяет провести экстирпацию всех тканей пульпы и очистку системы корневого канала.

Несмотря на то что в большинстве случаев клинические процедуры, требуемые для завершения эндодонтического лечения, можно выполнить в одно посещение, это не означает, что это лучший курс лечения. Что может быть выполнено и что должно быть выполнено — два различных подхода к планированию эндодонтического лечения. Общее состояние здоровья пациента, уровень тревожности, наличие симптомов наряду со сложностью системы корневых каналов — вот те факторы, которые необходимо принимать во внимание.

В исследовании, посвященном исходам первичного лечения, отмечена сложность лечения апикального периодонтита. Автор прокомментировал: «Лечение данной патологии нельзя улучшить, только изменяя техники лечения. Поскольку апикальный периодонтит возникает в результате взаимодействия между микроорганизмами, окружающей их средой и иммунной системой хозяина, только эффективное изменение любого из этих трех факторов может значимо улучшить исход лечения».

г) Другие факторы, влияющие на выбор эндодонтического лечения. Многие факторы могут осложнить предложенное эндодонтическое лечение. Кальцификация, смещение или резорбтивные дефекты могут подвергнуть риску эндодонтическое лечение зуба, который имеет потенциальную стратегическую ценность (рис. 7). Невозможность изолировать зуб также является проблемой и может привести к микробному обсеменению системы корневого канала. Дополнительные корни и каналы представляют собой особую анатомическую проблему, которую не всегда можно выявить на рентгенограмме (рис. 8). Для получения точного изображения пульповой камеры жевательных зубов помогает рентгенограмма в прикусе.

Врач должен распознать такие возможные проблемы, уметь их решать и учитывать при принятии решения о прогнозе зуба, включая возможность направления пациента к специалисту.

Особо стоит сказать о степени созревания зуба. В молочных и несформированных постоянных зубах может быть патология пульпы, вызванная кариесом или травмой; сохранить эти зубы очень важно. Преждевременная потеря переднего зуба может привести к нарушению прикуса, создавая предпосылки для привычек, связанных с языком, нарушить эстетику и снизить самооценку пациента.

Некоторые врачи используют простую формулу для определения того, какие эндодонтические случаи лечат сами, а какие направляют к специалисту. Количество корней может быть определяющим фактором для решения о направлении или же ключевым фактором может быть хроническое или острое состояние пациента. Другие в качестве фактора для направления пациента к эндодонтисту рассматривают сложность окончательного протезирования. Наиболее важными аспектами в принятии решения, направлять пациента к специалисту или нет, являются навыки врача и сложность клинического случая.

ААЕ разработала руководство для оценки сложности эндодонтического клинического случая. Схема оценки сложности эндодонтического случая ААЕ позволяет врачу определить уровень сложности конкретного случая. Схема описывает клинические случаи с минимальной, средней и высокой степенью сложности; форма содержит критерии, которые можно использовать для определения случаев, в которых требуется направление к специалисту. Использование хирургического операционного микроскопа, эндоскопа и ультразвукового оборудования позволяет специалисту предсказуемо лечить зубы, которые раньше вылечить было невозможно.

1. Тревожность. Тревожность является проблемой на разных уровнях стоматологической помощи. Уклонение от лечения у стоматолога из-за тревожности, по-видимому, связано со значимым ухудшением здоровья зубов и полости рта. Даже на этапе диагностики сильный страх может осложнить процесс. Некоторые исследования подтверждают гипотезу о том, что боль или боязнь боли являются основным источником тревожности, а также препятствием на пути поиска стоматологической помощи. Кроме того, крайне тревожные пациенты более чувствительны к боли. Установлено, что высокие уровни тревожности отрицательно влияют на клинические процедуры, в том числе на местную анестезию.

В 2009 г. Бинкли (Binkley) проверил гипотезу о том, что натуральный рыжий цвет волос, причиной появления которого является изменение в гене рецептора к меланокортину-1 (MCIR), может предрасполагать к возникновению тревоги, связанной со стоматологическим лечением, и уклонению от стоматологической помощи. Исследователь обнаружил, что участники с изменениями в гене MCIR показали значимо более сильную тревожность, связанную с лечением у стоматолога, и боязнь зубной боли по сравнению с участниками, не имевшими изменений в гене MCIR. Более новое исследование подтвердило связь между фенотипом рыжеволосых пациентов и тревожностью. Однако это исследование не обнаружило связи между фенотипом рыжих волос и успешностью местной анестезии.

Было показано, что тревожность на приеме у стоматолога и ожидание боли оказали глубокое влияние на способность пациента понимать предоставленную информацию. Когнитивная способность человека обрабатывать информацию значимо подвержена влиянию стресса. В исследовании выявили, что 40% пациентов, перенесших небольшое хирургическое вмешательство в полости рта, не помнили о получении письменных и устных рекомендаций, что в 67% случаев привело к несоблюдению приема антибиотиков. Тревожность пациента может затруднить его понимание комплексного плана лечения и существенно повлиять на решения, принимаемые им, касательно возможности сохранения или удаления зуба.

К сожалению, влияние высокого уровня тревожности на когнитивные функции пациента, местную анестезию и ощущения во время и после вмешательства распознается не всегда. Знаковое медицинское исследование показало, что обсуждение хирургических манипуляций и связанного с этим дискомфорта до лечения на 50% уменьшило потребность в морфине после лечения и уменьшило время его выведения. Существующие исследования в первую очередь были направлены на влияние информирования до лечения на уменьшение тревоги и стресса в процессе операции.

Более 200 исследований показали, что предупреждающая поведенческая психотерапия уменьшает тревожность до и после операции, снижает интенсивность боли после лечения и уменьшает прием анальгетиков, ускоряет восстановление. Спокойная обстановка, ободрение от врача и объяснение плана лечения наряду с обсуждением стратегии по предотвращению боли — важные шаги до начала лечения. Полезно предлагать письменное описание наряду с устным разъяснением назначенного лечения. Также может быть ценным, если при обсуждении плана лечения с пациентом будет присутствовать член семьи или друг.

2. Планирование. Если лечение витального зуба происходит в несколько посещений, предполагается, что врач сделает паузу в 5-7 дней между инструментальной обработкой и пломбированием, чтобы дать возможность восстановиться перирадикулярным тканям. При лечении витального зуба в одно посещение необходимо выделить время, чтобы врач мог спокойно завершить все манипуляции. Поскольку наступление эффекта глубокой проводниковой анестезии в области нижнеальвеолярного нерва (НАН) может занять в среднем от 15 до 20 мин, разумно также запланировать это время при визите пациента.

Приглашение пациента на прием для пломбирования каналов в невитальных случаях следует запланировать в среднем через 1 нед после инструментальной обработки, чтобы увеличить антимикробный эффект от временного пломбирования гидроксидом кальция (ГК). В острых (при боли или отеке) невитальных случаях необходим мониторинг пациента каждые 24-48 ч для наблюдения за улучшением и контроля острых симптомов. Дальнейшее очищение и формирование являются важными компонентами лечения, поскольку врач стремится удалить стойкие микроорганизмы из системы корневых каналов. Длительные перерывы между визитами приводят к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов, поэтому их следует избегать.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2023