Планирование эндодонтического лечения у стоматолога при сердечно-сосудистых заболеваниях
Процесс выбора случая и планирование лечения начинаются после того, как врач диагностировал эндодонтическую проблему. Врачу необходимо установить, что является наиболее подходящим для здоровья полости рта пациента: эндодонтическое лечение и сохранение зуба или его удаление.
Использование вращающихся инструментов, ультразвукового оборудования и микроскопа наряду с новыми материалами теперь позволяют прогнозируемо сохранять такие зубы, которые раньше были бы удалены. Кроме того, часто зуб после неудачного первичного эндодонтического лечения может быть успешно вылечен повторно путем нехирургических или хирургических манипуляций.
Повышение уровня знаний о важности контроля тревожности, премедикация с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола (Ацетаминофена), глубокая местная анестезия, соответствующая коррекция окклюзии и клинические процедуры, учитывающие биологию, позволяют врачам завершать эндодонтическое лечение без боли во время или после процедуры.
Решение о сохранении зуба и возможном направлении к другим специалистам может быть принято только после полного обследования пациента, которое должно включать оценку медицинских, психосоциальных и стоматологических факторов, а также рассмотрение относительной сложности эндодонтической процедуры.
Хотя большинство медицинских состояний не являются противопоказанием к эндодонтическому лечению, некоторые из них могут повлиять на курс лечения и потребовать конкретных изменений. Доступна полезная информация, освещающая вопрос об оказании стоматологической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями.
У Американской академии стоматологии (Edmonds, WA) есть прекрасный сайт, на котором можно получить информацию о пациентах с сопутствующими заболеваниями.
Возможно, самым главным советом врачу, который планирует лечение пациента с сопутствующей патологией, будет готовность к общению с лечащим врачом пациента. Предложенное лечение может быть пересмотрено, а медицинские рекомендации должны быть задокументированы. На рисунке ниже представлен пример консультативного письма.
Пример медицинского консультативного письма
Систему классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA, Парк-Ридж, Иллинойс) широко используют для оценки медицинского риска (блок 1). Система классификации ASA остается наиболее широко используемым методом оценки пациентов до анестезии, несмотря на некоторые присущие ей ограничения к использованию для прогнозирования рисков во время лечения.
Данная классификация — общепринятое и полезное руководство для оценки относительного риска до начала лечения, но она не предлагает соответствующего изменения лечения. Врачу необходимо выйти за пределы классификации и собрать больше информации у пациента и его врача, включая согласие пациента на предложенные лекарства, частоту визитов к врачу и самый последний визит.
Типичные вопросы: «Вы принимаете лекарства так, как прописал Вам врач?» или «Когда Вы последний раз были на осмотре у своего врача?». Были предложены и другие системы, которые могли бы лучше отразить увеличившееся количество пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, обращающихся к врачу в связи с увеличением продолжительности жизни американцев.
Вне зависимости от того, какая система классификации используется, такие обобщенные рекомендации необходимо индивидуализировать для каждого пациента.
Альтернативным способом оценки риска является рассмотрение следующих вопросов:
- Аллергологический анамнез.
- Сведения о лекарственных взаимодействиях, побочных эффектах.
- Наличие протезов клапанов, суставов, стентов, водителей ритма и т.д.
- Необходимость в антибиотиках (профилактически или с лечебной целью).
- Свертываемость крови (нормальная, требующая изменения лечения).
- Положение пациента в кресле.
- Инфильтрационная или проводниковая анестезия с вазоконстриктором или без него.
- Значимые особенности при использовании оборудования (рентгенография, ультразвуковое исследование, электрохирургия).
- Неотложные состояния (вероятность возникновения, готовность).
- Тревожность (прошлый опыт и стратегия ведения).
Оценка данных вопросов обеспечивает врача важными сведениями до начала лечения.
Пациенты с некоторыми формами сердечно-сосудистых заболеваний чувствительны к физическому или эмоциональному стрессу, с которым они могут столкнуться в процессе стоматологического лечения, в том числе эндодонтического. Пациенты могут что-то путать или быть плохо информированы о специфике конкретной сердечно-сосудистой проблемы. В таких ситуациях до начала эндодонтического лечения обязательна консультация с лечащим врачом пациента.
«Для пациентов с симптомами нестабильной стенокардии или тех, кто перенес инфаркт миокарда в течение последних 30 дней (основная категория риска), плановое лечение следует отложить». В одном исследовании обнаружено, что «после посещения стоматолога, в том числе выполнения инвазивных процедур, в период до 180 дней после первого зарегистрированного ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки или острого инфаркта миокарда, не происходит значимого увеличения риска возникновения повторного сосудистого события».
Применение вазоконстрикторов при местной анестезии создает потенциальные проблемы для пациентов с ишемической болезнью сердца. При необходимости у таких пациентов могут быть использованы местные анестетики без вазоконстриктора. Если сосудосуживающее вещество необходимо пациентам со средними клиническими факторами риска (т.е. инфаркт миокарда без ишемических симптомов в анамнезе), принимающим неселективные β-адреноблокаторы, можно безопасно применить до 0,036 мг эпинефрина (2 карпулы, содержащие эпинефрин 1:100 000) за один прием.
Для пациентов с повышенным риском (т.е. перенесших инфаркт миокарда от 7 до 30 дней назад и с нестабильной стенокардией) возможность применения вазоконстриктора следует обсудить с лечащим врачом.
Вазоконстрикторы могут взаимодействовать с некоторыми антигипертензивными препаратами и должны быть использованы только после консультации с лечащим врачом пациента, находящегося в группе риска. Обычно местных анестетиков с минимальным содержанием вазоконстриктора или его отсутствием достаточно для нехирургических эндодонтических процедур. Систематический обзор сердечнососудистых эффектов эпинефрина показал, что увеличенный риск побочных эффектов среди пациентов с неконтролируемой гипертензией был невысок, а сами побочные эффекты от использования эпинефрина в составе местного анестетика минимальны. В другом обзоре были освещены преимущества использования вазоконстриктора при местной анестезии; было установлено, что «контроль боли у пациентов, которым был введен местный анестетик без вазоконстриктора, был значимо хуже, чем у пациентов, которым применяли местный анестетик с вазоконстриктором».
Пациенты со специфическими заболеваниями сердца могут быть восприимчивы к инфицированию клапанов сердца, вызванному бактериемией. Данное инфекционное заболевание называется инфекционным или бактериальным эндокардитом и является потенциально смертельным состоянием.
В 2008 г. Американским кардиологическим обществом и Рабочей группой по практическим рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) было опубликовано обновление к их прошлому руководству, посвященному инфекционному эндокардиту, согласно которому «при выполнении стоматологических процедур, включающих манипуляции с десной, околоверхушечными тканями или перфорацию слизистой полости рта, профилактика инфекционного эндокардита целесообразна для следующих пациентов, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов инфекционного эндокардита: пациенты с искусственными клапанами сердца или искусственным материалом, использованным для коррекции клапана <...> пациенты с инфекционным эндокардитом в анамнезе... [и] пациенты с врожденными заболеваниями сердца».
Конкретные рекомендации представлены в справочном руководстве ААЕ (American Association of Endodontists; Чикаго, Иллинойс), которое можно найти в медицинской библиотеке сайта МедУнивер. Поскольку AHA периодически пересматривает рекомендованную схему профилактического приема антибиотиков, важно, чтобы врач был в курсе данного вопроса. Уровень соблюдения рекомендаций пациентами группы риска по приему антибиотиков перед стоматологическими процедурами низок, поэтому врач должен спрашивать пациентов о соблюдении ими назначенной антибиотикотерапии прежде, чем начать эндодонтическое лечение. Если пациент не принял антибиотик, согласно рекомендации, это можно сделать в течение 2 ч после процедуры.
Пациенты с искусственными клапанами сердца считаются восприимчивыми к бактериальному эндокардиту. В таких случаях необходимо проконсультироваться с лечащим врачом пациента об антибиотикопрофилактике. Некоторые врачи выбирают парентеральное введение антибиотиков в дополнение или вместо перорального.
Стоматолог может быть первым, кто заметит повышение артериального давления у пациента, если он обычно измеряет давление перед лечением. К тому же у пациентов, принимающих лечение по поводу гипертензии, может не быть достигнут контроль артериального давления вследствие несоблюдения назначений или неподходящей медикаментозной терапии. Отклонения от нормы в артериальном давлении могут быть основанием для направления к соответствующему специалисту.
Некоторые пациенты могут быть предрасположены к возникновению серьезных, угрожающих жизни осложнений при стрессе. Острая сердечная недостаточность во время напряженной стоматологической процедуры у пациента со значимым пороком клапана сердца и сердечная недостаточность или развитие инфекционного эндокардита являются угрожающими жизни нарушениями. Внимательная оценка анамнеза пациента, включая его сердечный статус, профилактическое применение антибиотиков и мероприятия по уменьшению стресса сведут к минимуму риск возникновения серьезных сердечных осложнений.
Среди стоматологов и врачей общего профиля распространено мнение о том, что антикоагулянтную терапию, при которой пациенты принимают варфарин (кумалин), следует прерывать перед стоматологическим лечением, чтобы предотвратить серьезные осложнения, связанные с кровотечением, особенно во время и после хирургических вмешательств. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) широко применяется в качестве антикоагулянта ежедневно без контроля врача. Клинические исследования не поддерживают рутинную отмену антикоагулянтной терапии перед стоматологическим лечением у таких пациентов.
Если пациенты сообщают о приеме антикоагулянтов, врач может использовать следующие рекомендации:
- Определить причину, по которой пациент принимает антикоагулянты.
- Оценить возможные риски и преимущества от изменения схемы приема лекарств.
- Знать, какие лабораторные тесты проводились для оценки уровня свертываемости [т.е. значение международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, принимающих варфарин, должно быть <3,5 для безопасного выполнения стоматологических или хирургических эндодонтических манипуляций].
- Быть знакомым с методами гемостаза как в ходе вмешательства, так и после него.
- Проконсультироваться с лечащим врачом пациента, чтобы обсудить предложенное стоматологическое лечение и определить необходимость изменения схемы приема антикоагулянтов.
Другое сердечно-сосудистое осложнение может возникнуть у пациентов с болезнью Ходжкина или раком молочной железы, которые часто проходят лучевую терапию груди в рамках лечения. Несмотря на то что такая терапия часто приводит к излечению, ее осложнением может быть сердечное заболевание с поздним началом, что может повлиять на составление плана лечения и на последующее лечение.
Стоматолог должен определить пациентов, проходивших лучевую терапию грудной клетки, и проконсультироваться с их лечащими врачами, чтобы установить, оказало ли данное лечение повреждающее действие на клапаны сердца или на коронарные артерии. Пациентам с постлучевым поражением клапанов может потребоваться профилактическая антибиотикотерапия перед отдельными стоматологическими процедурами, которые могут вызвать бактериемию и повышенный риск развития эндокардита. Пациентам с постлучевым поражением коронарных артерий следует сильно ограничивать количество местного анестетика с вазоконстриктором. Им может потребоваться введение седативных и кардиотроп-ных препаратов для профилактики эпизодов ишемии. Консультация с лечащим врачом является правильной тактикой при обращении пациента с лучевой терапией грудной клетки в анамнезе.
