Планирование эндодонтического лечения у стоматолога при остеонекрозе челюсти из-за лекарственной терапии
Бисфосфонаты приносят большую пользу пациентам с риском возникновения метастазов в кости, а также используются для профилактики и лечения остеопороза, несмотря на то, что эти и другие препараты (например, деносумаб) в редких случаях связаны с возникновением остеонекроза.
Чтобы отличать остеонекроз челюстей вследствие медикаментозной терапии от других отсроченных последствий лечения, Американской ассоциацией хирургов челюстно-лицевой области и полости рта предложено следующее определение: «Можно предположить остеонекроз челюстей вследствие медикаментозной терапии у пациента при наличии всех трех нижеуказанных признаков (см. Декларацию о бисфосфонатном остеонекрозе челюсти Американской ассоциации хирургов челюстно-лицевой области и полости рта):
1. Проводимое в настоящий момент или ранее лечение с применением антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, или антиангиогенных препаратов [например, сунитиниб (Сутент), сорафениб (Нексавар), бевацизумаб (Авастин), или сиролимус (Рапамун)].
2. Оголенная некротизированная костная ткань в челюстно-лицевой области, сохраняющаяся в таком виде более 8 нед.
3. Отсутствие лучевой терапии челюстей в анамнезе.
Риск развития остеонекроза челюсти при пероральном приеме бисфосфонатов довольно низкий, однако ряд факторов увеличивают вероятность его развития (блок ниже). Согласно данным ААЕ, такими факторами являются прием бисфосфонатов ранее, особенно внутривенное применение препаратов IV поколения, наличие в анамнезе онкологических заболеваний и травматического стоматологического вмешательства.
Помимо обычных факторов риска, пациенты, принимающие бисфосфонаты IV поколения в больших дозах более 2 лет, имеют больший риск развития остеонекроза челюсти.
Сообщалось, что пациенты с миеломной болезнью и метастатическим поражением скелета, внутривенно принимающие азотосодержащие бисфосфонаты, имеют наибольший риск остеонекроза челюстей. Такие пациенты составляют 94% опубликованных клинических случаев. Нижняя челюсть поражается чаще верхней (соотношение 2:1), при этом 60% случаев остеонекроза предшествовала стоматологическая хирургическая процедура. Исход остеонекроза челюстей вследствие медикаментозной терапии непредсказуем, поэтому крайне важны меры профилактики.
Ведение пациентов высокого риска может включать нехирургическое эндодонтическое лечение зубов, которые могли быть удалены. Сочетание ортодонтической экструзии и бескровного удаления — отслоения выдвинутых корней после их перемещения — также было предложено для уменьшения травматичности и улучшения состояния окружающих тканей у пациентов с вероятностью развития остеонекроза челюстей вследствие медикаментозной терапии или у тех, кто отказывается от традиционного удаления зуба.
Следует избегать удаления, эндодонтической хирургии и имплантации у пациентов с высоким риском развития остеонекроза челюстей вследствие медикаментозной терапии. Хорошая гигиена полости рта и регулярная стоматологическая помощь могут быть наилучшим способом снижения данного риска.
(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции у пациентки, находящейся на лечении бисфосфонатами по поводу рака молочной железы, с жалобами на боль в области челюсти, определяется отек нижней челюсти справа с сигналом низкой интенсивности, тогда как слева сигнал в коаном мозге не изменен. Определяется также перифокальное воспаление мягких тканей.
(Справа) Корональная КТ в костном окне, признаки тяжелого остеонекроза и дестарукции верхней челюсти у пациента с множественной миеломой (после внутривенного введения бисфосфонатов). Обратите внимание на костный секвестр. Определяется снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, которое, скорее всего, не связано с остеонекрозом.
Пациенты, принимающие бисфосфонаты и проходящие эндодонтическое лечение, должны подписать информированное согласие, содержащее сведения о рисках, пользе и альтернативных планах лечения. Для уменьшения риска возникновения остеонекроза челюстей вследствие эндодонтического лечения были предложены следующие рекомендации:
- Перед началом лечения пациенту необходимо прополоскать рот хлоргексидином в течение 1 мин, чтобы снизить бактериальную нагрузку полости рта.
- Следует избегать применения анестетиков с вазоконстрикторами, чтобы предотвратить нарушение васкуляризации тканей.
- Необходимо работать в условиях асептики, включающих удаление всех пораженных кариесом тканей и наложение раббердама до начала внутриканальных процедур.
- Следует избегать повреждения тканей десны в процессе наложения раббердама.
- Необходимо избегать проникновения сквозь верхушечное отверстие (ВО), чтобы предотвратить бактериемию.
- Следует использовать техники, уменьшающие риск пере-расширения канала и выведения пломбировочного материала за его верхушку.
При наличии признаков инфекции у пациента, принимающего бисфосфонаты, показана агрессивная системная антибиотикотерапия. Прекращение лечения бисфосфонатами может не уменьшить риск развития остеонекроза челюсти. Для оценки риска развития остеонекроза некоторые врачи предложили использовать исследование С-концевого телопептида α1-цепи коллагена I типа (Quest Diagnostics, Мадисон, Нью-Джерси).
Пациентам с уже развившимся остеонекрозом челюстей вследствие медикаментозной терапии рекомендовано тесно сотрудничать с челюстно-лицевым хирургом или онкологом.
Важно быть осведомленным о возможном риске развития данного заболевания у пациентов, принимающих бисфосфонаты. Повышенное внимание к профилактике, распознаванию и ведению остеонекроза челюстей вследствие медикаментозной терапии позволит врачу выбрать наилучшую тактику лечения. Знания о данной патологии стремительно увеличиваются, поэтому для врача очень важно отслеживать появляющиеся научные данные об изменениях в протоколах лечения.
