Планирование эндодонтического лечения у стоматолога при онкологическом заболевании
Некоторые онкологические заболевания могут метастазировать в челюсти и имитировать эндодонтическую патологию, в то время как другие могут сами являться первичными поражениями (рисунок ниже). Наиболее часто метастазируют в челюсти злокачественные образования молочной железы, легких, щитовидной железы и простаты.
Панорамная рентгенография и КЛКТ помогают обеспечить обзор всех стоматологических структур. Когда врач начинает эндодонтическое лечение зуба с хорошо различимым очагом деструкции, необходимо предположить, что поражение появилось из некротизированной пульпы. В таких случаях при проведении обследования жизнеспособности пульпы подтверждается ее отсутствие. Витальная реакция в таких случаях свидетельствует о неодонтогенном поражении.
А. Периапикальный вид зуба 45 после эндодонтического лечения стоматологом общей практики. Был поставлен диагноз «необратимый пульпит». B. Пациент направлен к эндодонтисту 4 мес спустя для оценки рентгенопрозрачности около зубов 45 и 46. Симптомы указывали на необратимый пульпит зуба 46 с сопутствующей парестезией щеки и нижней губы справа. В анамнезе рак груди в стадии ремиссии. C. В зубе 46 выполнено нехирургическое эндодонтическое лечение. Пациент немедленно был отправлен к онкологу/хирургу-стоматологу для взятия биопсии, чтобы исключить неодонтогенное происхождение симптомов. D. Рентгенограмма зубов 45 и 46 после хирургического вмешательства. Биопсия подтвердила метастазирование рака груди.
Внимательное изучение рентгенограмм до лечения, сделанных под разными углами, очень важно, поскольку поражение эндодонтической природы обычно не удалено от рентгенологической верхушки на различных снимках. Альтернативные методы, такие как КЛКТ, могут обеспечить врача важной диагностической информацией.
Для дифференциальной диагностики рентгенологических поражений будет полезен раздел сайта МедУнивер, посвященный лучевой диагностике (просим пользоваться формой поиска выше). Окончательный диагноз околокорневого поражения может быть поставлен только на основании биопсии. При расхождении между первичным диагнозом и клиническими данными рекомендовано проконсультироваться с эндодонтистом.
У пациентов, проходящих химиотерапию или лучевую терапию головы и шеи, может отмечаться нарушение процессов заживления. Начинать лечение следует только после консультации с лечащим врачом пациента. Переговоры между стоматологом, лечащим врачом и пациентом необходимо проводить до решения, что следует делать дальше: удалять зуб/зубы или выполнять эндодонтическое лечение до лучевой терапии.
Действие внешнего луча при лучевой терапии на нормальную костную ткань заключается в уменьшении количества остеоцитов, остеобластов и эндотелиальных клеток, в результате чего уменьшается ток крови. При таком ухудшении условий пульпа может некротизироваться. Токсические реакции во время или после лучевой или химиотерапии прямо пропорциональны дозе облучения или цитотоксического препарата, действующего на ткани. Отсроченная токсическая реакция может возникать в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после лучевой терапии.
Инфекционные процессы и любые возможные проблемы должны быть решены до начала лучевой терапии. Рекомендовано проводить эндодонтическое лечение симптоматичных невитальных зубов как минимум за 1 нед до начала лучевой или химиотерапии, в то время как лечение асимптоматичных невитальных зубов может быть отложено.
Исход эндодонтического лечения следует оценивать в рамках токсического действия лучевой и медикаментозной терапии. Также до начала эндодонтического лечения следует учесть количество лейкоцитов и тромбоцитов у пациента, проходящего химиотерапию. Как правило, обычные стоматологические процедуры можно проводить при количестве гранулоцитов, превышающем 2000/мм3, и количестве тромбоцитов >50 000/ мм3. При необходимости оказания неотложной помощи и уровне тромбоцитов <50 000/мм3 требуется консультация с лечащим врачом пациента.
