При скелетной форме открытого прикуса у взрослых пациентов, если отклонения в вертикальной плоскости значительны, может потребоваться ортогнатическое хирургическое вмешательство. Открытый прикус может сочетаться с сагиттальным соотношением I, II или III класса по Энглю. Если имеется дизокклюзия в сагиттальной плоскости (II или III класс), часто бывает необходима операция для коррекции скелетной формы открытого прикуса и сагиттальной дизокклюзии (Segner, Hasund, 1998) (рис. 174), особенности которой зависят от степени выраженности скелетной аномалии.
Рисунок 174. Показания к ортодонтическому лечению и к ортогнатической хирургической коррекции. Диаграмма демонстрирует возможности ортодонтического лечения скелетной формы открытого прикуса, сочетающегося с дизокклюзией II или III класса (О - открытый прикус, N - нормальное вертикальное перекрытие, D - глубокий прикус). Ограничиться только ортодонтическим лечением можно при нейтральном типе роста лицевого скелета, даже если имеются существенные отклонения в скелетных соотношениях в сагиттальной плоскости. Чем более выражены скелетные отклонения в вертикальной плоскости, тем меньше возможностей коррекции с помощью ортодонтического лечения,если имеются также скелетные отклонения в сагиттальной плоскости (увеличение или уменьшение угла ANB).
На диаграмме видно также, что пациентов со скелетной формой открытого прикуса и нормальным сагиттальным соотношением во многих случаях можно лечить ортодонтически. Имеются также взрослые пациенты, у которых бывает больше возможностей достичь компенсации аномалии. В наименьшей мере ортодонтической коррекции податливы пациенты, у которых скелетный открытый прикус сочетается с дизокклюзией III класса. Им чаще всего приходится выполнять ортогнатическую операцию.
Рисунок 175. Скелетная форма открытого прикуса: эстетические и функциональные критерии. Все наши пациенты, которым проводилось лечение, были обеспокоены эстетическими проявлениями аномалии окклюзии. В случае сагиттального соотношения I класса (а) это были невозможность закрыть рот в состоянии функционального покоя или десневая улыбка, при дизокклюзии II класса (b) - «срезанный» подбородок и ретрогнатия, при дизокклюзии III класса (с) - открытый прикус. Все скелетные отклонения, сопутствовавшие открытому прикусу, вызывали нарушение накусывания, жевания, глотания, речи и дыхания.
а) Открытый прикус и соотношение I класса по Энглю. Наш опыт показывает, что скелетную форму открытого прикуса, сочетающуюся с соотношением I класса по Энглю (рис. 175а), у большинства пациентов можно компенсировать за счет ортодонтического перемещения зубов (дентальная компенсация), причем степень такой компенсации может быть довольно значительной, учитывая возможность применения скелетного анкоража.
Относительно сильно выраженные отклонения скелетных соотношений в вертикальной плоскости также можно удачно компенсировать выполнением расширения верхней челюсти с хирургическим ослаблением нёбного шва, и только при резко выраженной скелетной аномалии показано выполнение ортогнатического хирургического вмешательства.
б) Открытый прикус и соотношение II класса по Энглю. При скелетной форме открытого прикуса и ретрогнатическом типе лица у пациентов с дизокклюзией II класса отчетливо проявляется «срезанный» подбородок (рис. 175b). Кроме того, из-заретрогнатии профиль лица отклонен назад и увеличен носогубной угол (рис. 176, 177). Ортодонтическая компенсация приводит к ухудшению функции и эстетики лица и поэтому не показана.
Большинству пациентов требуется двухчелюстное вмешательство для коррекции нарушенных скелетных соотношений в вертикальной и сагиттальной плоскостях. Если отклонения в сагиттальной плоскости небольшие, верхнюю челюсть можно наклонить вперед (вентрально) для компенсации ретрогнатии.
в) Открытый прикус и соотношение III класса по Энглю. Скелетную форму открытого прикуса, сочетающуюся со скелетной формой дизокклюзии III класса, у пациентов в постоянном прикусе компенсировать с помощью одного только ортодонтического лечения невозможно, даже если отклонения в сагиттальной плоскости незначительные.
Рисунок 176. Скелетная форма открытого прикуса: сочетание с дизокклюзией II класса. У взрослых пациентов со скелетной формой открытого прикуса, скелетной формой дизокклюзии II класса и дентальным классом 11/1 профиль лица имеет обратный наклон. Причиной вертикальной аномалии является нижняя челюсть. Хирургическое выдвижение нижней челюсти с поднятием задних сегментов верхнего зубного ряда приводит к ауторотации нижней челюсти и явному улучшению жевательной функции и эстетики лица.
Рисунок 177. Скелетная форма открытого прикуса: сочетание с дизокклюзией II класса. У взрослых пациентов со скелетной формой открытого прикуса, вызванной вертикальным отклонением нижней челюсти, сочетающейся с дизокклюзией II класса, отмечается аналогичное отклонение профиля лица назад и «срезанный» подбородок. Многим пациентам необходимо двухчелюстное хирургическое вмешательство для коррекции десневой улыбки и ауторотации нижней челюсти. И в этих случаях лечение приводит к улучшению жевательной функции и эстетики лица.
Рисунок 178. Скелетная форма открытого прикуса: дизокклюзия III класса. У многих взрослых пациентов с открытым прикусом, сочетающимся со скелетной и дентальной формами дизокклюзии III класса, ортогнатическое хирургическое вмешательство было выполнено только на верхней челюсти. Это связано с тем, что нарушения скелетных соотношений в сагиттальной плоскости между зубными рядами при ауторотации нижней челюсти могут усугубиться. В этих случаях может потребоваться двухчелюстное вмешательство. У большинства пациентов патологический наклон верхних резцов в результате изменения наклона верхней челюсти уменьшается. Комбинированное лечение скелетного открытого прикуса с дизокклюзией III класса выгодно отличается от лечения других аномалий, так как не требует выполнения экстракции зубов.
У таких пациентов отмечается острый дисгармоничный профиль с уменьшенным носогубным углом (рис. 175с, 178), а массивный подбородок бывает причиной увеличения высоты нижней части лица. Кроме того, подбородок уплощен. В ротовой полости скелетная форма открытого прикуса проявляется отсутствием окклюзионного контакта зубов даже в области моляров. Это проявление выражено тем больше, чем серьезнее скелетный компонент и чем больше развит альвеолярный гребень.
г) Диагностика и планирование комбинированного лечения. При планировании лечения скелетной формы открытого прикуса ортодонт уясняет для себя цели дентальной декомпенсации перед ортогнатическим вмешательством (рис. 179-185). Необходимо визуально представить себе на модели цели как хирургического вмешательства, так и ортодонтической коррекции, а затем смоделировать выполнение самого хирургического вмешательства, в ходе которого будут достигнуты желаемые изменения в зубном ряду, и наметить цели, которые должны быть достигнуты на этапе ортодонтической декомпенсации (см. рис. 185).
Рисунок 179. Лечение открытого прикуса: лицо пациентки после ортогнатической операции. На фотографии пациентки видны правильные соотношения между верхней и нижней челюстью в сагиттальной плоскости, поэтому, несмотря на пока сохраняющееся отклонение в вертикальной плоскости, лицо пациентки в целом производит приятное впечатление. Однако аномалия нарушает функцию зубочелюстной системы (жевание, откусывание) и дентальную эстетику.
Рисунок 180. Исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациентки включала передний и задний открытый прикус. Из-за окклюзии «стык в стык» справа прикус пациентки имеет боковой скользящий компонент и является принужденным. Наряду с вертикальным компонентом аномалия включает также сужение верхней челюсти. Оно является частым спутником открытого прикуса независимо от того, нарушено соотношение между челюстями в сагиттальной плоскости или нет.
Рисунок 181. Отклонения в положении центральной окклюзии, выявленные на модели. Открытый прикус из-за преждевременных контактов на правой стороне более отчетливо выражен после установки нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Причиной этого, возможно, является скелетный трансверзальный компонент аномалии, связанный с узкой верхней челюстью и вертикальным типом роста лицевого скелета, обусловливающим увеличение нижней части лица. Положение нижней челюсти в трансверзальной плоскости сбалансировано, необходима только небольшая вертикализация жевательных зубов.
Рисунок 182. Исходная клиническая картина, выявленная на модели в положении центральной окклюзии. У пациента дизокклюзия II класса. Из-за смыкания зубов справа «стык в стык» окклюзионный контакт зубов происходит только на правой стороне. На левой стороне окклюзионный контакт зубов не достигается. Основная причина такой дизокклюзии - узкая верхняя челюсть. При функциональном исследовании дисфункция языка не выявлена. Кроме того, смыкание губ полное, проходимость верхних дыхательных путей не нарушена.
Рисунок 183. Цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные пациента указывают на дискордантный ортогнатический тип строения черепа. Основания обеих челюстей отклонены в вертикальной плоскости. Верхняя челюсть в положении антеинклинации (угол NL-NSL 5,7°), нижняя -ротирована против часовой стрелки (угол ML-NSL 37,5°), и, соответственно, угол между основаниями челюстей увеличен. Увеличена также нижняя часть лица.
Рисунок 184. Цефалометрическое моделирование хирургического вмешательства. Моделирование коррекции межчелюстных скелетных соотношений в вертикальной и сагиттальной плоскостях можно провести на цефалометрической контурной схеме, заключенной в рамку Хасунда (Hasund). У данной пациентки коррекция может быть ограничена только верхней челюстью, так как клинически значимого межчелюстного несоответствия в сагиттальной плоскости нет. Положение нижней челюсти можно исправить путем ауторотации в вертикальной плоскости, которая станет возможна из-за подъема заднего отдела верхней челюсти. Контуры после операции (ОР) показаны красными линиями.
Рисунок 185. Моделирование ортогнатической операции и последующей постановки зубных рядов. Моделирование следует начать с расширения верхней челюсти путем раскрытия срединного нёбного шва. В процессе моделирования следует предусмотреть также гиперкомпенсацию и вертикализацию зубов нижней челюсти (а). Изменения скелетных соотношений в вертикальной и сагиттальной плоскостях, которые предстоит осуществить на основании данных цефалометрии, следует перенести на модель (b). Когда после вертикальной коррекции положение осей зубов на модели будет соответствовать таковому на боковой цефалограмме, можно приступить к моделированию перемещения зубов (с).
Последовательность моделирования клинической ситуации зависит от характера аномалии. Если необходима экстракционная терапия в связи со скученностью и протрузией зубов переднего сегмента, целесообразно, прежде чем приступить к выдвижению челюсти, смоделировать на боковой цефалограмме коррекцию скелетных изменений в вертикальной плоскости и положения осей передних зубов.
Диагностика и планирование ортогнатической операции при открытом прикусе:
• Достижение эстетической привлекательности лица и смягчение тяжести зубочелюстной аномалии (лицо анфас и в профиль)
• Уяснение предстоящей коррекции нарушенных скелетных соотношений в вертикальной и сагиттальной плоскостях на боковой цефалограмме
• Определение нового положения осей зубов после коррекции нарушенных скелетных соотношений в вертикальной плоскости (надо ли прибегать к экстракции зубов?)
• Моделирование расширения верхней челюсти и уточнение величины этого расширения
• Перенос результатов коррекции в вертикальной и сагиттальной плоскостях на модель после регистрации центрального соотношения челюстей
• Изготовление модели челюстей с воспроизведением клинической ситуации, чтобы визуально представить цель ортодонтической коррекции и подобрать для этого ортодонтические дуги
д) Ортодонтическая подготовка/декомпенсация. Скелетная форма открытого прикуса часто сочетается с узкой верхней челюстью, что клинически проявляется в принужденном (боковом или переднем перекрестном) прикусе и требует форсированного раскрытия нёбного шва (рис. 189, 190, 192). Перед тем как приступить к декомпенсационным перемещениям, пациентам, у которых отмечаются дисфункция зубочелюстной системы и принужденный прикус, устанавливают циркулярные окклюзионные блоки на верхнюю челюсть и выполняют функциональную терапию (рис. 188).
Ортогнатическое лечение можно начинать только тогда, когда функциональные проявления аномалии начинают убывать. Окклюзионные блоки оставляют на время ортодонтического лечения. Цель ортодонтической подготовки зависит от тяжести проявлений открытого прикуса и от нарушения межчелюстных соотношений в сагиттальной плоскости (табл. 10). При значительном отклонении оснований челюстей в вертикальной плоскости коррекция аномалии в вертикальной плоскости улучшает положение осей передних зубов (рис. 186, 187).
При нашем подходе к лечению при соотношении I класса ретрузии передних зубов следует избегать, либо она должна быть незначительной. При недостатке места в зубном ряду у пациентов с соотношением I класса часто удается ограничиться только интерпроксимальным сошлифовыванием эмали. При дизокклюзиях II и III класса, если соотношение между челюстями в сагиттальной плоскости сильно нарушено, приходится удалять зубы на верхней и/или нижней челюсти (см. табл. 10).
е) Анкораж. При лечении пациентов со скелетной формой открытого прикуса должна быть возможность анкоража как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости. Нёбную дугу применяют для вертикального анкоража моляров верхней челюсти. При всех зубочелюстных аномалиях без серьезного отклонения оси передних зубов и без значительной скученности, которую можно исправить простым сошлифовыванием эмали, достаточно бывает дентального анкоража с помощью нёбной дуги либо фиксации с помощью восьмеркообразных лигатур, а также трения дуги в пазах брекетов. В случае экстракционного лечения большинству пациентов необходим скелетный анкораж с помощью микровинтов.
ж) Этап выравнивания/перемещения. На этапе выравнивания зубных рядов следует позаботиться о том, чтобы при хирургической коррекции челюсти пациента в положении привычной окклюзии имели как можно меньше окклюзионных контактов. Полное выпрямление окклюзионной плоскости не всегда возможно, если оно сопровождается экструзией зубов. Во избежание такого эффекта мы формируем на дуге индивидуально рассчитанные изгибы и используем тепловое преформирование нитиноловых дуг (рис. 191). Если невозможно установить брекет на втором моляре нижней челюсти, следует использовать окклюзионные блоки.
Рисунок 186. Лечение открытого прикуса: ортогнатическое хирургическое вмешательство и ортодонтическая подготовка к нему. Ортодонтическая подготовка тесно связана со степенью нарушения межчелюстных соотношений в вертикальной плоскости. Что касается верхней челюсти, то ее значительная антеинклинация обусловливает протрузию резцов. Положение верхней челюсти в аксиальной плоскости может быть оптимизировано путем хирургической коррекции в вертикальной плоскости и ее перемещения кзади, поэтому во многих случаях экстракционной терапии можно избежать.
Рисунок 187. Лечение открытого прикуса: ортогнатическое хирургическое вмешательство и ортодонтическая подготовка к нему. Положение нижней челюсти в аксиальной плоскости может быть оптимизировано путем хирургической коррекции в вертикальной плоскости. Однако возможность ауторотации нижней челюсти существенно зависит от того, насколько удается сдвинуть кзади верхнюю челюсть. При резко выраженной дизокклюзии II класса может потребоваться экстракционное лечение. В таких случаях целесообразно прибегнуть к симуляции клинической ситуации на боковой цефалограмме и на гипсовой модели челюстей.
Рисунок 188. Лечение открытого прикуса: функциональная подготовка к ортогнатической операции. Функциональную подготовку к хирургическому лечению можно проводить с использованием центрических (миорелаксирующих) шин (сплинтов). Их применение показано в случаях, когда перед проведением декомпенсации открытого прикуса имеются дисфункциональные нарушения и челюсти приведены в принужденный прикус. Сроки применения таких шин не превышают 6 мес.; одновременно можно проводить также физиотерапию.
Рисунок 189. Лечение открытого прикуса: ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции, включающая раскрытие нёбного шва. У большинства пациентов независимо от степени нарушения межчелюстных соотношений в сагиттальной плоскости декомпенсацию начинают с быстрого расширения верхней челюсти путем раскрытия нёбного шва. Это диктуется необходимостью исправления осей жевательных зубов верхней челюсти после хирургического вмешательства, что важно для обеспечения стабильности результатов коррекции. Расширение верхней челюсти у взрослых пациентов всегда осуществляют в сочетании с хирургическим ослаблением срединного нёбного шва.
Рисунок 190. Лечение открытого прикуса: ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции, включающая раскрытие нёбного шва. В процессе раскрытия нёбного шва необходимы усилия, направленные на предупреждение развития принужденного прикуса. В частности, возможно беспрепятственное скольжение жевательных зубов верхней челюсти в трансверзальной плоскости, поэтому нужно использовать окклюзионные блоки. При лечении взрослых пациентов мы предпочитаем использовать несъемные окклюзионные блоки.
Рисунок 191. Лечение открытого прикуса: ортодонтическая подготовка (включая выравнивание зубных рядов) к ортогнатической операции. На этапе выравнивания при декомпенсации открытого прикуса следует принять меры против экструзии передних зубов верхней и нижней челюсти. Это необходимо для того, чтобы можно было в достаточном объеме выполнить хирургическую коррекцию в вертикальной плоскости (а). Для этого на используемые для коррекции дуги во многих случаях наносят изгибы второго порядка, в частности ротационные, или брекет-систему с базисной дугой дополнительно заправляют перекрывающей дугой либо формируют на дуге ступенчатый изгиб (b, с).
Рисунок 192. Завершение ортодонтической декомпенсации перед ортогнатической операцией. По достижении декомпенсации открытого прикуса отмечено уменьшение его проявлений, связанное с быстрым расширением верхней челюсти путем раскрытия срединного нёбного шва. Причиной такого улучшения является не бесконтрольная экструзия передних зубов при проведении выравнивания, а перемещение их в окклюзию «стык в стык» (a - до лечения, b - после достижения декомпенсации).
Рисунок 193. Завершение ортодонтической декомпенсации перед ортогнатической операцией. Верхняя челюсть, которая исходно была узкой, расширена путем форсированного раскрытия нёбного шва с хирургическим его ослаблением. Через 6 мес. лечения при достижении запланированной гиперкоррекции достигнуто и желаемое трансверзальное положение осей жевательных зубов. Диастему, образовавшуюся в результате быстрого расширения верхней челюсти, закрыли (а - до лечения, b - после достижения декомпенсации).
Рисунок 194. Завершение ортодонтической декомпенсации перед ортогнатической операцией. На нижней челюсти была устранена скученность передних зубов. Пространство, необходимое для этого, было получено за счет сошлифовывания эмали зубов. Некоторая вертикализация жевательных зубов произошла в результате форсированного раскрытия нёбного шва, что несколько улучшило дентальную эстетику (а - до лечения, b - после достижения декомпенсации).
Рисунок 195. Завершение ортодонтической декомпенсации перед ортогнатической операцией. В результате декомпенсации и выполнения форсированного раскрытия нёбного шва дизокклюзия II класса в значительной мере разрешилась, однако открытый прикус все еще сохраняется. Кроме того, произошла незначительная интрузия нижних передних зубов, что улучшило конфигурацию нижней части лица до выполнения ортогнатической операции. Поскольку у пациента имеется нерезко выраженная десневая улыбка, всю верхнюю челюсть предстоит поднять (а - до лечения, b - после достижения декомпенсации).
Рисунок 196. Ортодонтическое лечение открытого прикуса после ортогнатической операции: шинирование. Ортодонтическое лечение после операции начинается с наблюдения за положением и состоянием шины и за окклюзией. Дозированное открывание рта разрешается в раннем послеоперационном периоде и контролируется межчелюстными эластическими тягами, устанавливаемыми на уровне передней поверхности клыков. Если имеется межчелюстное несоответствие в сагиттальной плоскости, осуществляют его коррекцию с помощью проволочных дуг.
Рисунок 197. Ортодонтическое лечение открытого прикуса после ортогнатической операции: выравнивание зубов в вертикальной плоскости. Одна из главных задач врача после ортогнатической операции, выполненной для исправления открытого прикуса, состоит в вертикальном выравнивании зубных рядов и инклюзии моляров. Во многих случаях после операции желательно осуществить контролируемую экструзию передних зубов. Для этого сначала стачивают шину в направлении спереди назад. С точки зрения биомеханики действия врача должны быть такими, чтобы не произошло нежелательного увеличения высоты окклюзии.
Рисунок 198. Ортодонтическое лечение открытого прикуса после ортогнатической операции: юстировка зубных рядов. В ходе послеоперационного ортодонтического лечения открытого прикуса на этапе юстировки необходимо осуществить торк корней зубов верхней челюсти: жевательных -буккально, передних - нёбно. Такая коррекция способствует стабилизации окклюзии. Пациент носит вертикальные эластики в течение всего послеоперационного периода.
Рисунок 199. Ортодонтическое лечение открытого прикуса после ортогнатической операции: внешний вид пациента после удаления несъемного аппарата. После завершения комбинированного хирургического и ортодонтического лечения достигнут удовлетворительный, эстетически приемлемый результат. Поднятие верхней челюсти и ее перемещение вперед позволили исправить десневую улыбку. Поскольку коррекция затрагивала преимущественно нарушение межчелюстных отношений в вертикальной плоскости, лицо в профиль изменилось незначительно. Хорошо сбалансированная деятельность мышц челюстно-лицевой области и отсутствие дисфункции позволяют нам рассчитывать на стабильность достигнутого результата коррекции.
Рисунок 200. Цефалометрическая картина, полученная после выполнения ортогнатической операции и снятия ортодонтического аппарата. Данные цефалометрии показали, что после ортогнатической операции на верхней челюсти скелетные несоответствия в вертикальной плоскости, имевшиеся между челюстями, устранены. Для этого потребовалось поднять всю верхнюю челюсть, т.е. как передний, так и задний ее отдел, что позволило добиться более физиологичной инклинации зубов и несколько улучшить положение верхней челюсти, придав ей более вентральное положение. В то же время произошла ауторотация нижней челюсти.
Рисунок 201. Клиническая картина после ортогнатической операции и снятия ортодонтического аппарата. После завершения послеоперационного ортодонтического лечения и удаления ортодонтического аппарата при клиническом обследовании отмечаются соотношение I класса по Энглю и удовлетворительная окклюзия. Принужденный прикус устранен, достигнуты окклюзионные контакты между всеми зубами. Открытый прикус устранен, однако функция мышц пока полностью не отрегулирована.
з) Ортодонтическое лечение после хирургической коррекции открытого прикуса. Ортодонтическое лечение после хирургической коррекции открытого прикуса продолжают в раннем послеоперационном периоде, не дожидаясь, пока пациент сможет самостоятельно открывать рот (рис. 196-206). Уже на этом этапе осуществляют контроль окклюзии и для безопасности используют межчелюстные эластические тяги. Таким образом, удается вновь переориентировать мышцы и поддерживать контакт передних зубов. Тренировку периоральных мышц с помощью РЭУ, начатую на этапе декомпенсации, продолжают. Ортодонтическое лечение после операции возобновляют по истечении примерно 4 нед.
Если у пациента имеется боковой открытый прикус, шину стачивают от переднего конца к заднему. Основная задача ортодонтического лечения скелетной формы открытого прикуса у прооперированных пациентов состоит в выравнивании зубных рядов. Факторов, которые приводят к увеличению высоты окклюзии, следует избегать. Кроме того, следует выполнить торк передних зубов верхней и нижней челюсти и жевательных зубов верхней челюсти. Это способствует восстановлению нормальной окклюзии. После ортодонтического лечения необходимо определенное время для адаптации мышц и юстировки окклюзии с помощью позиционеров (рис. 202).
Рисунок 202. Изготовление позиционера. После удаления ортодонтического аппарата необходимо ношение позиционера для адаптации мышц, юстировки окклюзии и артикуляции, а также для регуляции переднего (клыкового) ведения. После регистрации центрального соотношения вновь проверяют на артикуляторе окклюзию и артикуляцию. При моделировании корректируют только положение жевательных зубов, чтобы уточнить, какими должны быть ангуляция и торк.
Рисунок 203. Послеоперационное долечивание позиционером. После ортодонтического лечения скелетной формы открытого прикуса мы применяем позиционер, чтобы улучшить функцию мышц. Это важное условие для стабилизации результата. Позиционер носят 6 мес. после дебондинга. В течение первых 2 суток после дебондинга позиционер носят круглосуточно.
и) Ретенция. При лечении взрослых пациентов мы предпочитаем применять несъемные ретейнеры на верхнюю и нижнюю челюсть (рис. 204).
Рисунок 204. Клиническая картина после ортогнатической операции: окончание этапа ретенции. При клинической оценке результата лечения после завершения этапа ретенции отмечаются нормальные соотношения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях. Для ретенции, особенно у взрослых пациентов, мы применяем несъемные ретейнеры на верхнюю и нижнюю челюсть. Однако при ношении ретейнера необходим тщательный уход за полостью рта, регулярный осмотр врачом и чистка ретейнера. На этапе ретенции пациента обследуют 1 раз в 3 мес., а в дальнейшем каждые 6 месяцев.
Рисунок 205. Длительная ретенция. В начале лечения у пациента имелась мышечная дисфункция, которую удалось вылечить путем устранения принужденного прикуса. После завершения лечения таких пациентов мы применяем окклюзионные юстировочные шины, чтобы предупредить появление нежелательного вектора нагрузки, обусловленного мышечной дисфункцией.
Рисунок 206. Лечение открытого прикуса: отдаленные результаты после ортогнатической операции. Обследование в отдаленном периоде показало стабильность результата. Вертикальные и сагиттальные параметры окклюзии удовлетворительные. Признаков рецидива аномалии нет. Нормальная мышечная функция, гладкое течение операции и послеоперационного периода, приближающаяся к нормальной биомеханика и незначительное нарушение скелетных соотношений позволяют расценить результат как хороший.
к) Устойчивость проявлений открытого прикуса. В отличие от других зубочелюстных аномалий, лечить открытый прикус труднее, так как на него влияет сложный комплекс различных факторов: скелетных, дентальных, респираторных, неврологических и поведенческих (Subtelny, Sakuda, 1964; Cooke, 1980, 1981; Wichelhaus, 1992;Nagan, Fields, 1997; Sander, Sander, 2011). Кроме того, исправленный открытый прикус склонен рецидивировать, причем предсказать рецидив трудно (Remmers et al., 2008). Мы полагаем, что устойчивость проявлений открытого прикуса зависит от его причины и степени тяжести, а также от стабильности функции зубочелюстной системы и ее мышц после ортодонтического лечения.
Как хирургическое, так и нехирургическое лечение этой аномалии позволяет добиться нормального вертикального резцового перекрытия более чем у 75% пациентов (Greenlee et al., 2011). Существенной разницы в опубликованных данных по стабильности результатов ортогнатических хирургических вмешательств (82%) и консервативного лечения (75%) нет (Greenlee et al., 2011). Это подтверждает мнение о том, что у многих пациентов открытый прикус можно вылечить, не прибегая к хирургическому вмешательству (табл. 11).
Предсказать результат лечения пограничных случаев трудно из-за несовершенства аналитических методов (Kim, 1974; Segner, Hasund, 1998). Наш подход при скелетной форме открытого прикуса состоит в проведении компенсирующей терапии (если она возможна) в возрасте не ранее 16 лет, когда пациенты уже перестали расти (Bjork, 1972; Steinhauser, Janson, 1988; Kahl-Nieke, 2000).
1. Функциональные ортодонтические аппараты. Комбинированное лечение функциональными ортодонтическими аппаратами и лицевой дугой с головной тягой повышает эффективность действия функциональных аппаратов в сагиттальной плоскости и позволяет компенсировать вертикальные негативные эффекты, которые могут наблюдаться при открытом прикусе (Wichelhaus, Sander, 1995а; Cozza et al., 2005). Влияние лицевой дуги ограничивается верхней челюстью, на нижнюю челюсть она не действует. В связи с этим для коррекции открытого прикуса, сочетающегося с дизокклюзией II класса, мы применяем аппарат Sander II, так как какого-либо негативного побочного действия на нижнюю челюсть он не оказывает (Sander, Wichelhaus, 1995).
Аналогичной тактики мы придерживаемся и при лечении пациентов с открытым прикусом при соотношении I класса (Wichelhaus, Sander, 1989). Результаты комбинированного лечения функциональными ортодонтическими аппаратами и лицевой дугой с головной тягой сравнимы с результатами хирургического лечения (Ibitayo et al., 2011). Аппарат Sander III, применяемый для коррекции дизокклюзии III класса, способствует уменьшению высоты окклюзии, причем этот его эффект усиливается при применении подбородочной пращи.
2. Активные окклюзионные блоки. Активные окклюзионные блоки успешно применяются при лечении открытого прикуса (Wichelhaus, Sander, 1989; Dellinger, Dellinger, 1996). При сочетании открытого прикуса с соотношением II класса мы вместе с окклюзионными блоками применяем лицевую дугу с головной тягой, а при нормальном сагиттальном соотношении - пружинный активатор. Стабильность результата коррекции в долгосрочной перспективе возможна также при продолжающемся росте пациента, даже если вертикальный рост и прорезывание зубов еще только предстоят (Proffit, Fields, 1993; Dellinger, Dellinger, 1996).
3. Адаптация жевательных мышц. После ортогнатической операции экспрессия матричными РНК тяжелых цепей миозина I и II типов снижается на 87% (Gedrange et aL, 2006). Учитывая устойчивость проявлений открытого прикуса, после ортогнатической операции необходим определенный период, чтобы произошла адаптация мышц зубочелюстной системы. Для обеспечения правильной адаптации мы применяем позиционеры, которые гармонизируют паттерн жевания (Sander, Frohls, 1989). К тому же следует учесть высокую вероятность рецидива открытого прикуса после дебондинга несъемного аппарата (Schreins, Schrems-Adam, 1982). Снизить ее можно, продлив ретенционный этап ортодонтического лечения за счет длительного ношения позиционера.
4. Подбородочная праща. Повысить эффективность исправления открытого прикуса у пациентов с соотношением челюстей I или III класса по Энглю можно с помощью подбородочной пращи (Ritucci, Nanda, 1986; Almeida et al., 1998; Sankey et al., 2000; Torres et al., 2006). Мы применяем подбородочную пращу не только для подавления роста нижней челюсти, но и для того, чтобы пациент не спал с открытым ртом (рис. 207, 208). Это единственный способ обеспечить действенность аппарата, будь то аппарат Sander III - при лечении открытого прикуса у пациентов с дизокклюзией III класса, или пружинный активатор - при лечении открытого прикуса у пациентов с нормальным сагиттальным соотношением.
Рисунок 207. Устойчивость проявлений открытого прикуса. Отягощение открытого прикуса скелетным компонентом, как, например, дизокклюзией III класса у данного пациента, усложняет лечение и делает прогноз менее благоприятным. Подбородочная праща у мальчика поддерживает эффект, оказываемый аппаратом Sander III, в ночное время, так как обеспечивает закрывание рта. Это может усилить эффективность аппарата. Эту особенность необходимо учитывать, особенно при лечении открытого прикуса, так как пациенты с этой аномалией чаще спят с открытым ртом.
Рисунок 208. Устойчивость проявлений открытого прикуса. Подбородочную пращу можно использовать также для повышения эффективности пружинного активатора, когда его применяют для лечения пограничных случаев. В этом случае его устанавливают на период ночного сна и на 1 ч до отхода ко сну. Сила, необходимая для коррекции, составляет 2-3 Н. Большая величина силы не нужна, так как цель применения пращи состоит просто в удержании рта в закрытом состоянии, а не в ортопедической коррекции.
5. Скелетный анкораж (микровинты, мини-имплантаты). В качестве средства для скелетного анкоража при компенсирующей терапии открытого прикуса мы применяем микровинты. Величина интрузии, достигаемая с помощью скелетного анкоража микровинтом, составляет в среднем 3,6 мм. При ортодонтическом лечении открытого прикуса применение микровинтов столь же эффективно, как и ортогнатическое хирургическое вмешательство (Kuroda et aL, 2007). Кроме того, интрузия жевательных зубов может вызвать ротацию нижней челюсти против часовой стрелки (Deguchi et al., 2011). Интрузия моляров ассоциирована с частотой рецидивов 30% (Sugawara et al., 2002; Baek et al., 2010). Поэтому при исправлении открытого прикуса с помощью интрузии с опорой на микровинты целесообразна гиперкоррекция.
6. Миофункциональная терапия. Гипотония периоральных мышц и неполное закрывание рта способствуют рецидиву открытого прикуса. Активируя периоральные мышцы, создавая с помощью миофункциональной терапии возможность полного закрывания рта, мы тем самым снижаем риск рецидива: уменьшение вертикального резцового перекрытия после ортодонтического лечения в этом случае составляет только 0,5 мм, в то время как у пациентов, которым миофункциональная терапия не проводится, эта величина достигает 3,4 мм (Smithpeter, Covell, 2010). В связи с этим наш подход к ортодонтическому лечению открытого прикуса включает также терапию РЭУ.
Если у пациента имеется дисфункция языка, то помимо РЭУ необходима также логопедическая коррекция речи. Поскольку в результате такой коррекции у многих пациентов происходит вторичное изменение положения языка между зубными рядами, она необходима 90% пациентов. Прогноз такого лечения обычно хороший. До логопедической коррекции и во время нее пациенту можно проводить миофункциональную терапию РЭУ в рамках ортодонтического лечения (рис. 211).
7. Ортогнатическая хирургическая коррекция. Ортогнатические хирургические вмешательства выполняют для коррекции скелетных составляющих открытого прикуса. Однако и после ортогнатической операции возможен рецидив (рис. 209, 210). Хотя, по данным Greenlee и соавт. (2011), показатель стабильности результатов хирургической коррекции открытого прикуса составляет 82%, успешного лечения удается достичь только у относительно небольшого числа пациентов: 40% - по данным Jensen и Ruf (2010) и 64% - по данным Maia и соавт. (2010). Частота рецидивов составляет 40% (Denison et al., 1989; Jensen, Ruf, 2010; Maia et al., 2010).
Рисунок 209. Устойчивость проявлений открытого прикуса: пограничные случаи открытого прикуса. После комбинированной коррекции путем ортодонтического и хирургического лечения у пациента на завершающем этапе лечения уже появляются признаки открытия прикуса. Отчасти эти признаки рецидива бывают связаны с дисфункцией языка.
Рисунок 210. Клиническая картина после повторной ортогнатической операции. После повторного хирургического вмешательства и послеоперационного ортодонтического долечивания удалось вновь установить нормальные вертикальные параметры окклюзии. В план дальнейшего лечения включено ношение позиционера, продолжение логопедической коррекции речи и проведение миофункциональной терапии.
Рисунок 211. Терапия с помощью РЭУ. В дополнение к ортодонтическому лечению мы проводим терапию с помощью РЭУ или рекомендуем ношение съемных ортодонтических аппаратов, чтобы не допустить расшатывания зубов. В процессе коррекции открытого прикуса и после нее для стабилизации полученных результатов всегда следует проводить логопедическую коррекцию речи. Для функциональной адаптации языка в дуги аппарата включают петли или «шпильки» (а). У детей можно использовать пластиночные аппараты (b).
В тех исследованиях, где рецидивы были относительно редки, отмечена некоторая компенсация аномалии из-за экструзии передних зубов (Ding et al., 2007). Помимо самого ортогнатического хирургического вмешательства, на вероятность рецидива после операции влияет также тип выполненной операции и степень нарушения горизонтального резцового перекрытия, т.е. класс сагиттального соотношения по Энглю (I, II или III) (Hoppenreijs et al., 1997; lannetti et al., 2007; Maia et al., 2010). В настоящее время для хирургической коррекции открытого прикуса операции выполняют на одной или обеих челюстях (Hoppenreijs et al., 1997; Proffit et al., 2007).
При аномалиях зубочелюстной системы, проявляющихся в сагиттальной плоскости, стабильность результатов коррекции при дизокклюзии III класса оказывается больше (87%), чем при дизокклюзии II класса (48%) (Maia et al., 2010). После операций, выполняемых только на верхней челюсти, рецидивы наблюдаются в 31% случаев, если перемещение ее назад составляет 2 мм и более. Однако это сглаживается последующей ортодонтической компенсацией (Espeland et al., 2008).
