МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю

При лечении открытого прикуса у пациентов с соотношением I класса речь, по существу, идет о коррекции нарушения развития зубных рядов только в вертикальной плоскости. Ее можно выполнять, используя различные аппараты в зависимости от степени выраженности аномалии и ее скелетного компонента. Хороший результат при умеренно выраженном открытом прикусе можно получить, используя пассивные окклюзионные блоки и контролируя рост альвеолярных отростков в вертикальной плоскости (рис. 70). При сильно выраженном открытом прикусе и значительном скелетном компоненте требуется пассивная интрузия или использование пружинного активатора (рис. 72, 74).

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 70. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса с помощью активного пластиночного аппарата с пассивными окклюзионными блоками. При умеренно выраженном открытом прикусе со скелетным компонентом мы в соответствии с нашей концепцией используем пассивные окклюзионные блоки. Это плоские блоки, установленные на активную верхнечелюстную пластинку, позволяющие управлять процессом прорезывания жевательных зубов и контролировать развитие жевательных сегментов альвеолярного отростка в вертикальной плоскости. Уделение такого внимания жевательным зубам - необходимое условие успеха лечения. Следует подавлять рост жевательных сегментов альвеолярного отростка и в то же время не препятствовать развитию переднего сегмента.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 71. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса с помощью нёбной дуги с акриловой кнопкой. При более выраженной дентальной форме открытого прикуса у пациентов с соотношением I класса коррекцию в период смены молочных зубов можно осуществлять с помощью нёбной дуги. Интрузия моляров достигается за счет функции языка (давление на акриловую кнопку аппарата). Кроме того, краниальная ориентация языка обеспечивает благоприятный функциональный эффект. При необходимости более длительного лечения бандажные кольца аппарата следует переустановить по истечении года.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 72. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса с помощью пружинного активатора. Для лечения пациентов со скелетной формой открытого прикуса и сагиттальным соотношением I класса мы в соответствии с нашей концепцией применяем пружинный активатор. Благодаря функциональным ортодонтическим эффектам активатор воздействует на скелетные соотношения верхней и нижней челюсти в вертикальной плоскости. Использование активных окклюзионных блоков вызывает ауторотацию нижней челюсти. Эти эффекты сочетаются с возможностью регулировать развитие альвеолярного отростка в вертикальной плоскости.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 73. Пружинный активатор: лечение открытого прикуса. Мы используем пружинный активатор для коррекции дентальной и скелетной формы открытого прикуса у пациентов с соотношением зубных рядов I класса по Энглю. Активными окклюзионными блоками в этом аппарате служат встроенные в него упругие элементы из кобальт-хромовой проволоки диаметром 1,0-1,2 мм, которые обусловливают дентальный и скелетный эффекты аппарата. Необходимым условием для действия активатора является межчелюстная интеграция пружины в области моляров. В качестве вспомогательного средства, усиливающего дентальный и скелетный эффекты пружинного активатора, можно включить в лечение лицевую дугу с головной тягой, интегрируемую в его окклюзионный блок.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 74. Пружинный активатор: лечение анкилоза ВНЧС. Пружинный активатор можно использовать также в случаях, когда открывание рта ограничено, например у пациентов с множественными повреждениями или артритом, а также при анкилозе ВНЧС после его лечения. Активатор увеличивает подвижность в суставе в результате дистракции мыщелковых отростков, обусловленной действием пружины. Особенности конструкции активатора таковы, что его пружина направлена буккально и для установки аппарата не требуется широкого открывания рта.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 75. Ротация нижней челюсти при нагрузке: область резцов. Если нагрузка приходится на передний сегмент (точка М), челюсть поднимается на 0,1 -0,39 мм в краниальном направлении (b), а при жевании смещается в задненижнем направлении, т.е. по часовой стрелке (а). В то же время в области ВНЧС возникает положительный компрессионный торк, что клинически проявляется компрессией сустава.

Лечение открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса у детей в период смены молочных зубов:
• Пассивные окклюзионные блоки:
- регулирование роста переднего и жевательного сегментов зубных рядов в вертикальной плоскости
• Пассивная интрузия:
- интрузия моляров верхней челюсти
- подавление роста жевательного сегмента альвеолярного отростка
• Ауторотация нижней челюсти:
- благоприятное влияние на скелетные соотношения верхней и нижней челюсти в вертикальной плоскости

а) Пружинный активатор. Результаты лечения скелетной формы открытого прикуса применявшимися ранее функциональными и несъемными ортодонтическими аппаратами были неудовлетворительными. В действии этих аппаратов доминировали компенсаторные эффекты (Proffit et al., 1968; Poulton, 1977; Teuscher, 1978;Dahan, 1979; Schmoker et al., 1979; Frankel, Frankel, 1982; Rakosi, 1982; Jarabak, 1983; Woodside etal., 1986; Dellinger, 1987). Это способство вало разработке пружинного активатора (Sander, Wichelhaus, 1989; Wichelhaus, Sander, 1989; Sander, Sander, 2011). В отличие от «старых» функциональных ортодонтических аппаратов, пружинный активатор действует на скелетный компонент открытого прикуса, что клинически проявляется вертикальными эффектами на верхнюю и нижнюю челюсть (Wichelhaus, Sander, 1989) (рис. 94-104).

Показания к лечению пружинным активатором:
• Дентальная форма открытого прикуса
• Скелетная форма открытого прикуса
• Вертикальный тип роста лицевого скелета
• Открытый прикус при соотношении I класса по Энглю
• Анкилоз ВНЧС
• Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти
• Ювенильный идиопатический артрит

Таким образом, мы применяем пружинный активатор для коррекции как дентальной, так и скелетной формы открытого прикуса. Точка приложения силы активатора, создаваемой активными окклюзионными блоками и пружиной, расположена дистально в жевательном сегменте. Вектор этой силы и силы сокращения жевательных мышц создают момент, вызывающий ротацию нижней челюсти против часовой стрелки во время накусывания. С установленным пружинным активатором пациент совершает примерно 1000 накусываний в день. Скелетные изменения происходят за счет мышечных сокращений (Witt, 1963; Ahlgren, 1966; Moller, 1966;Dahan, 1979; Takahashi, 1988). Применение пружинного активатора вызывает вращение нижней челюсти против часовой стрелки и уменьшает скелетный компонент открытого прикуса ( Wichelhaus, Sander, 1989). Пружинный активатор можно применять для мобилизации ВНЧС при анкилозе. Дистракция, вызываемая активатором, позволяет использовать этот аппарат и у пациентов после перелома мыщелкового отростка, а также у больных идиопатическим ювенильным артритом (Wichelhaus et al., 1998а).

1. Биомеханика коррекции пружинным активатором. В основе биомеханики коррекции с помощью пружинного активатора лежат встроенные в него пружины, располагающиеся между верхней и нижней челюстью, и ассоциированные с ними условия нагрузки. Эти условия зависят от самих челюстей, прикрепленных к ним мышц и выполняемой последними функции. Нагруженная нижняя челюсть ведома сугубо мышцами. Точка опоры при ее перемещениях не всегда приходится на ВНЧС, а может локализоваться в любом месте зубного ряда (Ludwig, 1976). Если нагрузка приходится на точку М (рис. 75) в переднем сегменте зубного ряда, нижняя челюсть поднимается на 0,1-0,39 мм в краниальном направлении. В этом случае на ВНЧС действует положительный компрессионный момент силы. Если нагрузка приходится на область премоляров, точка подбородочного симфиза перемещается в каудальном направлении на 0,03-0,12 мм (рис. 76). При расположении точки опоры в дистальной части жевательного сегмента точка подбородочного симфиза перемещается на 0,04-0,18 мм в краниальном направлении (рис. 77) (Ludwig, 1926). При лечении пациентов с открытым прикусом с помощью функциональных ортодонтических аппаратов, особенно когда нарушены вертикальные скелетные соотношения, нагрузка на дистальный отдел зубного ряда оказывается особенно значительной.

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 76. Ротация нижней челюсти при нагрузке: область премоляров. При нагрузке, приходящейся на область премоляров (точка Z), точка подбородочного симфиза перемещается на 0,03-0,12 мм в каудальном направлении (b), и нижняя челюсть, таким образом, ротируется назад (а). Нагрузка на нижнюю челюсть вызывает положительный компрессионный торк в ВНЧС.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 77. Ротация нижней челюсти при нагрузке: область моляров. Если нижняя челюсть нагружается в жевательном сегменте в области первого или второго моляра (точка D), точка подбородочного симфиза смещается на 0,04-0,18 мм в краниальном направлении (b). В результате происходит ротация нижней челюсти в передневерхнем направлении (а) и на ВНЧС возникает дистракционный (вытягивающий) торк.

Такая нагрузка вызывает дистракцию сустава и ротацию нижней челюсти против часовой стрелки, поэтому может начаться перемещение нижней челюсти в направлении, обратном ее росту в вертикальной плоскости, так что не только присутствие пружины в активаторе, но и ее расположение в нем важны в биомеханике коррекции с помощью этого аппарата (Wichelhaus, Sander, 1989; Sander, 1990, 1991).

Понимание кинематики нижней челюсти при ее нагрузке существенно помогает при проведении ортодонтического лечения, так как дает возможность использовать противонаправленные моменты сил (рис. 78). В частности, имеются две мышцы, которые ответственны за закрывание рта и за торк, создаваемый пружинным активатором, а именно: височная и жевательная мышцы. При нагрузке на область первого моляра активируется преимущественно височная мышца (Sander, 1990, 1991; Sander, Sander, 2011). Торк, возникающий при этом на нижней челюсти, вызывает дистракцию обоих мыщелковых отростков (рис. 79). Чем больше нагрузка на переднюю область зубного ряда, тем больше «праща», образуемая жевательной и медиальной крыловидной мышцами, и компрессия ею области ВНЧС (рис. 80). Одной лишь активности жевательно-крыловидной пращи недостаточно, чтобы вызвать ротацию нижней челюсти против часовой стрелки и дистракцию сустава. Что касается активности жевательно-крыловидной пращи и височной мышцы, силы, генерируемые ими, находятся в определенном соотношении (см. рис. 78-80). Анализ боковых цефалограмм показывает, что для нагрузки области вторых моляров и тяги мышц в определенном направлении сила сокращения височной мышцы должна примерно на 30—50% превышать силу сокращения жевательно-крыловидной пращи (см. рис. 32). Эти данные соответствуют результатам, полученным Muller (1966), Carlsoo (1952) и Schumacher (1961).

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 78. Кинематика нижней челюсти. Для представления биомеханики нижней челюсти при нагрузке следует рассмотреть действующие на нее силы, моменты сил (торк) и центры ротации. Точки Т, J и М определены анатомически, a L - переменная. Момент сил, генерируемый жевательной и височной мышцами, можно определить путем разложения векторов: MLxMT для жевательной мышцы и TLxTJ - для височной.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 79. Кинематика нижней челюсти: нагрузка на дистальный отдел зубного ряда. При нагрузке на дистальный отдел зубного ряда преобладает момент силы, генерируемый височной мышцей; он определяется умножением величины этой силы (FT) на расстояние LT. При этом учитывается, что сила сокращения височной мышцы на 30-50% больше, чем жевательной мышцы. Если отношение моментов сил височной и жевательной мышц >1, происходит ротация нижней челюсти вперед.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 80. Кинематика нижней челюсти: нагрузка на передний сегмент зубного ряда. При нагрузке на передний сегмент зубного ряда нижней челюсти преобладает момент силы, генерируемый собственно жевательной мышцей (произведение силы сокращения жевательной мышцы [FM] перпендикулярно отрезку ML на длину отрезка ML). Отношение моментов сил височной и жевательной мышц при нагрузке на передний сегмент <1, что обусловливает ротацию нижней челюсти назад и компрессию ВНЧС.

2. Принцип действия пружинного активатора. Пружинный активатор имеет дистальную точку приложения силы, приходящуюся на область моляров. Это обусловлено особенностями конструкции активатора и локализацией его пружины. При каждом накусывании создается компонент силы, со-направленный вектору силы мышц, который приводит к легкой дистракции ВНЧС. Воздействие происходит примерно 1000 раз в день. Важно знать о влиянии, оказываемом сокращениями мышц на элементы скелета. Так, активность мышц повышается в случае, когда угол нижней челюсти небольшой (Ahlgren, 1966; Miiller, 1966; Dahan, 1979; Wichelhaus, Sander, 1989). При применении пружинного активатора можно ожидать корреляции между мышечной активностью, ротацией нижней челюсти вперед и величиной угла нижней челюсти.

Клинические результаты применения активатора:
• Дистракционный торк ВНЧС
• Ротация нижней челюсти вперед (против часовой стрелки)
• Ретроинклинация верхней челюсти

Дистальная точка приложения межчелюстной пружины активатора обусловливает переднюю ротацию нижней челюсти вокруг точки приложения силы, т.е. при движениях нижней челюсти в условиях нагрузки шарнирная ось располагается не в ВНЧС и создается отрицательный торк, оказывающий вытягивающий эффект на ВНЧС. Для полного обеспечения этой ротации достаточно только 6% силы закрывания рта (Ludwig, 1976). Помимо описанного влияния на плоскость основания нижней челюсти и на ВНЧС, пружинный активатор действует также и на плоскость основания верхней челюсти (Wichelhaus, Sander, 1989). Из-за расположения дорсальнее центра сопротивления верхней челюсти дистальный вектор силы наклоняет ее вперед. Ротация нижней челюсти вперед и ретроинклинация плоскости основания верхней челюсти в итоге увеличивают вертикальное резцовое перекрытие, т.е. закрывают прикус (рис. 81). Применение других известных упругих и жестких активаторов вызывает компрессию ВНЧС при накусывании.

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 81. Действие пружинного активатора. Действие пружинного активатора основывается на активации определенной группы мышц и некоторых биомеханических эффектах, связанных с нижней челюстью. При коррекции открытого прикуса такие биомеханические эффекты вызываются височной мышцей. Момент силы, генерируемый этой мышцей, клинически проявляется ротацией нижней челюсти вперед или против часовой стрелки. Однако это может произойти только тогда, когда нижняя челюсть ротируется назад вокруг точки, на которой фокусируется нагрузка. Ее место можно регулировать, меняя положение пружины активатора. Например, можно сделать так, чтобы она располагалась в области первого или, лучше, второго моляра. В результате произойдет дистракция ВНЧС. Из-за реципрокного действия сил, генерируемых активатором, возникает момент и на верхней челюсти, который обусловливает ее ретроинклинацию. ЦС -центр сопротивления.

3. Скелетные эффекты пружинного активатора. Диапазон действия пружинного активатора иллюстрируют дентальные и скелетные эффекты, наблюдаемые в клинической практике (Sander, Wichelhaus, 1989; Wichelhaus, Sander, 2000; Scheidegger, 2005). На основании анализа боковых цефалограмм 32 пациентов, которых лечили в университетских клиниках Ульма и Базеля, были выделены дентальные и скелетные эффекты, которые можно ожидать при применении пружинного активатора (Wichelhaus, Sander, 2000; Scheidegger, 2005). Средний возраст пациентов составил 10,3 года. По данным боковых цефалограмм, у всех пациентов отмечался вертикальный тип роста лицевого скелета. Среднее значение угла ML-NSL составило 40,2°. Результаты анализа цефалограммы, полученной после снятия пружинного активатора (средняя продолжительность лечения — 1,5 года), показали отчетливое улучшение соотношений зубных рядов в вертикальной плоскости. Среднее значение угла ML-NSL составило 37,9°. Обычно у пациентов сохранялся вертикальный тип строения лицевого скелета. Разница между показателями, полученными при первом и втором исследованиях, была достоверна при 0,5% уровне значимости. В целом достоверная разница была отмечена для угловых показателей Ar-Go-Me (среднее значение —2,25°), ML-NSL (среднее значение -2,22°), NL-NSL (среднее значение +2,12°) и индекса высоты лица (среднее значение +2,1%) (Wichelhaus, Sander, 2000; Scheidegger, 2005).

За год лечения активатором изменение угла ML-NSL может составить -1,99°, Аг-Go-Me - (-2,19°), NL-NSL - (+1,57°) (табл. 8). Примечательно, что за весь период лечения уменьшение угла ML-NL может достичь -4,34°, а за 1 год -3,6°. Это достигается, с одной стороны, вследствие вращения нижней челюсти против часовой стрелки, с другой - за счет ретроинклинации верхней челюсти. Изменения цефалографических показателей, регистрируемые в конце первого года лечения, приведены в таблице 8. На уменьшение степени выраженности открытого прикуса, подтверждаемое клинически и цефалометрически, можно рассчитывать уже через 1 год после начала лечения. Угловые показатели свидетельствуют также о четкой тенденции к ротации нижней челюсти вперед (ML-NSL в среднем на -1,99°) и ретроинклинации плоскости основания верхней челюсти (NL-NSL в среднем на +1,57°).

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю

Активатор благоприятно сказывается на индексе высоты лица (процентное отношение высоты заднего отдела лицевого черепа к высоте его переднего отдела [S-Go: NMe]), вызывая увеличение этого показателя в среднем на 1,79%. Однако если нижняя часть лица изначально увеличена, то она существенно не изменяется. Кроме того что известна средняя величина разницы между результатами первого и второго измерений, понятно также распределение измеренных значений. Необходимо учитывать также эффект длительного ношения активатора и исходную степень выраженности вертикального скелетного компонента открытого прикуса. В целом сравнительный анализ боковых цефалограмм подтверждает ожидаемое уменьшение отклонений в вертикальной плоскости. И хотя оно незначительное, тем не менее оказывается достаточным для того, чтобы клинически проявиться уменьшением степени выраженности открытого прикуса и дать возможность провести консервативное лечение.

4. Конструкция пружинного активатора. Основным функциональным элементом пружинного активатора является кобальтхромовая упругая проволока диаметром 1,0-1,3 мм, имеющая точку приложения в области моляров (рис. 82-88). Пружина открыта в дистальном направлении и устанавливается в области моляров. Упругость пружины увеличивается за счет петель, формируемых на ней на протяжении от моляров к премолярам. Пружину активируют с помощью этих петель, которые также дают возможность изменять межокклюзионное расстояние. Активатор надежно фиксируется в полости рта с помощью удерживающих приспособлений, таких как кламмеры Адамса и треугольные кламмеры. Кроме того, можно использовать также лицевую дугу с головной тягой, укрепляемую в трубчатых замках окклюзионных блоков, устанавливаемых на верхнечелюстном базисе аппарата. Она усиливает клинический эффект, достигаемый с помощью пружинного активатора. Из дополнительных ортодонтических устройств отметим также нёбную дугу и передние пружины, которые дают возможность сделать акриловый базис менее громоздким. Базис изготавливается таким образом, что премоляры и моляры захватываются в окклюзионные шины и экструзии этих зубов не происходит. Основания верхней и нижней челюсти оказываются разобщенными друг от друга и связываются только посредством пружины в межокклюзионной области. Для эффективной активации мышц конструктивный прикус следует формировать при межокклюзионном расстоянии 8 мм.

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 82. Пружинный активатор: формирование конструктивного прикуса. Конструктивный прикус для изготовления активатора формируют при межокклюзионном расстоянии 8-10 мм. Оно необходимо для того, чтобы активация мышц была эффективной и чтобы правильно расположить окклюзионные блоки на верхней и нижней челюсти, а пружину - в межокклюзионном пространстве. При соотношении I класса необходимо дополнительно выдвинуть нижнюю челюсть на 2-3 мм, при травме или анкилозе ВНЧС конструктивный прикус формируют с учетом возможности открывания рта.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 83. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. Конструктивно пружинный активатор имеет две лабиальные дуги - на верхнюю и на нижнюю челюсть. Это позволяет пациенту выполнить припасовку активатора. Кроме того, после того как пациент адаптируется к аппарату, врач имеет возможность активировать лабиальные дуги для ретрузии зубов переднего сегмента. Ретейнер необходим только на верхнюю челюсть.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 84. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. Пружинный активатор состоит из двух отдельных акриловых оснований, устанавливаемых на верхнюю и нижнюю челюсть и связанных пружиной активатора. Окклюзионные блоки, устанавливаемые на жевательные сегменты, тянутся от премоляров до моляров и имеют толщину примерно 2 мм. Применение пружинного активатора в период сменного прикуса позволяет меньше обтачивать его базисы для адаптации в вертикальной плоскости. Это обстоятельство следует учитывать при создании окклюзионных блоков на жевательные сегменты.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 85. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. При клиническом обследовании у пациента выявлены дентальная форма открытого прикуса со скелетным компонентом и дивергирующие основания верхней и нижней челюсти (с). Уменьшение размеров акрилового основания, которое особенно важно при открытом прикусе, достигается за счет интегрирования нёбной балки и закрытой протрузионной пружины на верхней челюсти (а, b). В таком случае язык прижимается к нёбу.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 86. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. Конструктивный прикус у пациента удалось сформировать при межокклюзионном расстоянии 8-10 мм. Это позволило расположить пружины аппарата с тремя активными петлями на каждой между верхней и нижней челюстью. Петли повышают упругость пружины, которая сделана из толстой легированной кобальтом и хромом стальной проволоки диаметром 1,0-1,3 мм. Из-за высокого напряжения в реверсионных изгибах сгибать проволоку следует осторожно и только с помощью специальных щипцов.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 87. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. Клиническое обследование выявило у пациента дентальную форму открытого прикуса с дивергирующими основаниями челюстей (b). Эти изменения более выражены, чем у пациента на рисунке 85. Конструктивный прикус также сформирован при межокклюзионном расстоянии 8-10 мм. Можно использовать аппарат с одной петлей в пружине, так как деформация зубного ряда имеет меньшую протяженность (а).
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 88. Пружинный активатор: конструкция и дизайн. Этот пациент может беспрепятственно установить во рту пружинный активатор и закрыть рот (c). Данная особенность играет важную роль, особенно при лечении открытого прикуса. Учитывая отсутствие ретейнера на нижней части пружинного активатора (а, b), его можно снимать, не полностью открывая рот.

5. Как обращаться с пружинным активатором. Ношение пружинного активатора требует наблюдения за его функцией и периодической реактивации. Анализ электромиограмм (ЭМГ), полученных в процессе лечения пружинным активатором, а также перед лечением и после его завершения, показывает, что перемещение нижней челюсти вперед и ее ротация против часовой стрелки происходят в основном под действием силы и момента, создаваемых височной мышцей (Sander, 1990, 1991) (рис. 89). После установки аппарата активируется задняя часть височной мышцы. Жевательная мышца при этом остается неактивированной. При таком состоянии мышц верхняя и нижняя челюсть движутся в противоположных направлениях и происходит ротация нижней челюсти вперед (см. рис. 89). После 2-3 мес. лечения мышечный эффект исчерпывается (рис. 90, 91а), и пружинный активатор приходится активировать снова (рис. 92, 91b). Это позволяет снова активировать заднюю часть височной мышцы, и ротация нижней челюсти против часовой стрелки продолжается (рис. 93).

6. Реактивация пружинного активатора и текущий контроль за его функцией. Проверять состояние пружинного активатора и его функцию необходимо каждые 8 недель. Важно убедиться, что блоки активатора, когда он уже установлен в полости рта, при накусывании контактируют исключительно в области моляров. Если окклюзионные блоки приходят в полный контакт друг с другом, аппарат необходимо реактивировать (см. рис. 92, 93). В тех случаях, когда межокклюзионное расстояние ограничено, отсутствие контакта в области премоляров можно проверить с помощью окклюзионной фольги.

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 89. Мышечные эффекты пружинного активатора. Сразу после установки пружинного активатора (а) была выполнена ЭМГ, которая показала, что височная мышца находится в активном состоянии. Активируются в основном задние части обеих височных мышц (TPL и TPR). Жевательные мышцы на обеих сторонах лица (ML и MR) находятся в неактивном состоянии.
В течение первых 3 месяцев лечения пружинным активатором (b) задняя часть височной мышцы оставалась активированной. Измерение линейных показателей при лечении активатором показало, что нижняя челюсть подвергается ротации вперед (стрелки). TAL и TAR - передние отделы левой и правой височных мышц.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 90. Клинические эффекты при лечении пружинным активатором. Через 3 мес. лечения пружинным активатором и начальной коррекции дентального компонента окклюзионные блоки активатора вошли в контакт в области жевательных сегментов, поэтому дальнейшая ротация нижней челюсти вперед стала невозможной. Пружина активатора должна быть реактивирована. Это говорит о том, что проверять функцию аппарата и при необходимости реактивировать его нужно каждые 2-3 месяца.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 91. Мышечные эффекты пружинного активатора. Результаты ЭМГ и измерения линейных показателей через 3 мес. лечения пружинным активатором (а) отчетливо показывают отсутствие признаков необходимой для коррекции активности височной мышцы. Отсутствуют также обратная реакция окклюзионных блоков верхней и нижней челюсти и ротация нижней челюсти против часовой стрелки. Пружина неактивна.
ЭМГ, выполненная вскоре после реактивации межбазисной пружины (b), выявила мышечные эффекты, характерные для раннего постактивационного периода. Возобновляется также вращение нижней челюсти против часовой стрелки (отмечено стрелками).
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 92. Реактивация пружинного активатора. После 2-3-месячного лечения пружина активатора, занимающая положение между базисами, пришла в контакт с пре-молярной областью зубного ряда. Ротация нижней челюсти вперед стала невозможной. Необходимо реактивировать аппарат и блокировать межокклюзионное пространство в жевательном сегменте, что достигается путем частичного расправления петель на пружине активатора.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 93. Клинический эффект реактивации пружинного активатора. Активация межбазисной пружины активатора выполнена правильно, т.е. клинически эффективна, если при накусывании пружина ложится только на дистальный отдел окклюзионных блоков, установленных на жевательные сегменты зубного ряда. При небольшом межокклюзионном расстоянии, которое наблюдается при резко выраженном открытом прикусе, правильность активации пружины можно проверить с помощью окклюзионной фольги.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 94. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: цефалометрические данные до лечения. Исходная цефалометрическая картина включала увеличение углов ML-NL и ML-NSL. Лицо пациента дисгармонично, имеет ретрогнатическое строение. Изменения в вертикальной плоскости прогностически благоприятны и поддаются коррекции пружинным активатором, так как угол ML-NSL, хотя и увеличен (38,5°), но все еще меньше 40°.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 95. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: исходная клиническая картина. Обследование пациента при обращении выявило передний открытый прикус. После изменения опорных зон ожидается состояние, соответствующее окклюзии I класса. Учитывая локализацию открытого прикуса в переднем сегменте зубного ряда, прогноз лечения с помощью пружинного активатора благоприятный.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 96. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: первый этап лечения с использованием пружинного активатора и лицевой дуги с головной тягой. При лечении с помощью пружинного активатора в сочетании с лицевой дугой с головной тягой уже через 6 мес. отмечено уменьшение степени выраженности открытого прикуса. Пациент пользуется активатором в течение 1-2 ч перед сном и в течение всего периода ночного сна.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 97. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: первый этап лечения с использованием пружинного активатора и лицевой дуги с головной тягой. В процессе лечения отмечено уменьшение степени выраженности открытого прикуса. Пользование пружинным активатором при появлении изменений в опорных зонах следует продолжить, так как это позволяет подавить рост жевательных сегментов. При необходимости прибегают к стачиванию окклюзионных блоков.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 98. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: результат после сочетанного применения пружинного активатора и лицевой дуги с головной тягой. В результате 14-месячного лечения пружинным активатором в сочетании с лицевой дугой с головной тягой открытый прикус удалось скорректировать, а регулирование прорезывания зубов позволило добиться удовлетворительной окклюзии.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 99. Цефалограмма после лечения пружинным активатором в сочетании с лицевой дугой с головной тягой. На цефалограмме пациента после лечения пружинным активатором в сочетании с лицевой дугой с головной тягой видны ротация нижней челюсти против часовой стрелки и ретроинклинация верхней челюсти. Весьма умеренные дентальный и скелетный эффекты лечения привели к исправлению открытого прикуса.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 100. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: второй этап - ортодонтическое лечение/выравнивание зубных рядов. Для правильной юстировки положения клыков и осей всех зубов после I этапа лечения проводят II этап, который подразумевает ортодонтическую коррекцию несъемным аппаратом. На этом этапе, если в процессе функционального лечения сформировалось глубокое вертикальное резцовое перекрытие, выравнивают кривую Шпее.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 101. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: второй этап -ортодонтическое лечение/юстировка. Многие пациенты с открытым прикусом нуждаются в торке зубов переднего и жевательного сегментов. В целом длительность ортодонтического этапа лечения без удаления зубов у пациентов с открытым прикусом длится 1 год.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 102. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: биомеханика поворота окклюзионной плоскости лицевой дугой. Если глубина вертикального резцового перекрытия на ортодонтическом этапе лечения уменьшается, прикус можно вновь «углубить» за счет изменения окклюзионной плоскости. Момент силы, необходимый для этого, создается длинной лицевой дугой с головной тягой.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 103. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: применение лицевой дуги. Лицевую дугу используют только перед сном, не более 3 ч. Ортодонтическая сила, которая необходима для такой коррекции, равна 2-3 Н.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 104. Лечение открытого прикуса при соотношении I класса: клиническая картина после ортодонтического этапа лечения. Клиническая картина после завершения лечения пружинным активатором с последующей ортодонтической коррекцией: достигнута удовлетворительная окклюзия.

б) Нёбная дуга. В соответствии с нашей концепцией при соотношении I класса и умеренно выраженном открытом прикусе с дентальным и скелетным компонентами с дисфункцией языка или без нее у пациентов в период смены молочных зубов мы применяем нёбную дугу с акриловой кнопкой (рис. 71, 105-111). Нёбную дугу с кнопкой можно использовать также в качестве ретейнера после коррекции открытого прикуса или во время ортодонтического лечения. Акриловая кнопка в нёбной дуге позволяет приложить интрузионную силу к молярам при движениях языка. В то же время язык изменяет свою ориентацию относительно нёба. В случае дисфункции языка необходимо также проведение логопедических занятий. Достоинством нёбной дуги является возможность ее размещения в полости рта на длительный период, когда трудно бывает устранить этиологический фактор открытого прикуса (у пациентов с привычкой сосать палец или при дисфункции языка).

Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 105. Лечение открытого прикуса нёбной дугой с акриловой кнопкой при соотношении I класса: исходная клиническая картина. Мы применяем нёбную дугу с акриловой кнопкой для коррекции дентальной формы переднего открытого прикуса (с умеренно выраженным скелетным компонентом или без него) у детей с соотношением I класса в период смены молочных зубов. Исходная клиническая картина включает дентальную форму открытого прикуса и I класс по Энглю. Имеется также дисфункция языка.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 106. Исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные пациента говорят о нормальном вертикальном компоненте роста нижней челюсти (угол ML-NSL 32°). Из скелетных изменений отмечается только значительная антеинклинация верхней челюсти (угол NL-NSL 0,5°), т.е. открытый прикус имеет умеренно выраженный скелетный компонент. Причиной нарушения окклюзии в данном случае, несомненно, является вредная привычка.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 107. Этап лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой. Лечение дентальной формы открытого прикуса можно проводить с помощью преформированной нёбной дуги. Акриловую кнопку можно изготовить в лаборатории. Для облегчения ухода за полостью рта мы фиксируем нёбную дугу только стальными лигатурами. Нёбную дугу оставляем в полости рта на весь период смены молочных зубов. Бандажные кольца ежегодно переустанавливаем. Нёбную дугу рекомендуется чистить 1 раз в 3 мес.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 108. Этап лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой. Фотография преддверия рта, сделанная в процессе лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой. Передний открытый прикус исправлен. Период смены молочных зубов приближается к концу. Необходим контроль прорезывания постоянных зубов. На данном этапе, учитывая благоприятную реакцию зубного ряда на коррекцию, установка несъемного дугового аппарата не требуется. Контрольное обследование проводят 1 раз в 3 мес.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 109. Длительное лечение нёбной дугой с акриловой кнопкой. Для проведения длительного лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой в течение всего периода смены молочных зубов акриловую кнопку можно также прикрепить к полукруглой нёбной балке. В этом случае нёбная дуга не снимается, так как она прочно фиксирована к бандажным кольцам. При такой конструкции нёбной дуги акриловую площадку следует изготовить и закрепить более качественно.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 110. Цефалометрические данные через год после начала лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой. Цефалометрические данные, полученные через год после начала лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой, говорят об уменьшении дентального и скелетного компонентов. Рост верхней челюсти частично компенсировал антеинклинацию (угол NL-NSL 3°). Удалось адаптировать рост переднего сегмента альвеолярного отростка к росту его жевательных сегментов. Губы смыкаются полностью.
Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов I класса по Энглю
Рисунок 111. Клиническая картина через год после начала лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой. Клиническое обследование пациента через год лечения нёбной дугой с акриловой кнопкой выявило нормальную окклюзию. Дугу можно оставить до прорезывания вторых моляров, учитывая возможное увеличение высоты окклюзии, и далее на этапе ортодонтического лечения дуговым аппаратом для управления ростом моляров в вертикальной плоскости. По истечении года бандажные кольца необходимо перецементировать.

Показания к применению нёбной дуги в период смешанного прикуса:
• Дентальная форма открытого прикуса
• Открытый прикус с умеренно выраженным скелетным компонентом
• Трудноустранимая причина открытого прикуса в период смены молочных зубов (привычка сосать палец, дисфункция языка)
• Установленный несъемный дуговой аппарат

- Также рекомендуем "Методика коррекции открытого прикуса при соотношении зубных рядов II класса по Энглю"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.