а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома

3. Определение:
• Доброкачественная, гистологически неоднородная опухоль околоушной железы
• С эпителиальным, миоэпителиальным, стромальным компонентом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Маленькая ДСО (<2 см): хорошо отграниченное объемное образование околоушной железы, равномерно накапливающее контраст
о Большая ДСО (>2 см): объемное образование с бугристыми краями, неравномерно накапливающее контраст
• Локализация:
о Околоушное пространство
• Размер:
о Варьирует; может достигать >10 см, если опухоль располагается в глубокой доле или при отсутствии лечения
• Морфология:
о Округлая или овальная форма
о Грушевидная, если возникает в глубокой доле и распространяется в шиловидно-нижнечелюстной тоннель

2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Маленькая ДСО:
- Хорошо отграниченная овоидная опухоль, равномерно накапливающая контраст
о Большая ДСО:
- Объемное образование с бугристыми краями, неравномерно накапливающее контраст, с участками низкой плотности (очаговый дегенеративный некроз и «старые» кровоизлияния)
- Могут присутствовать дистрофические обызвествления:
Для других паротидных опухолей кальцинаты нетипичны
о ДСО глубокой доли:
- Грушевидная опухоль с вариабельным накоплением контраста, смещающая окологлоточный жир кнутри
- Расширение шиловидно-нижнечелюстной вырезки

3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Т1 ВИ:
о Маленькая ДСО: хорошо отграниченная опухоль околоушной железы с однородным сигналом низкой интенсивности
о Большая ДСО: опухоль околоушной железы с бугристыми краями и неоднородным сигналом:
- Гиперинтенсивный сигнал при кровоизлиянии
• Т2 ВИ:
о Маленькая ДСО: хорошо отграниченная опухоль околоушной железы с однородным сигналом от промежуточной до высокой интенсивности
о Большая ДСО: опухоль околоушной железы с бугристыми краями и неоднородным сигналом высокой интенсивности
о На периферии может обнаруживаться капсула с сигналом низкой интенсивности
о Сигнал крайне высокой интенсивности на T2 специфичен для ДСО:
- Сигнал должен быть интенсивнее, чем в ликворе
• STIR:
о Опухоль подозрительнее, чем на стандартном Т2
• DWI:
о В целом значения ADC выше в ДСО, чем в других доброкачественных опухолях и карциномах:
- Точность DWI не настолько высока, чтобы избежать биопсии
• Т1 ВИ С+:
о Контрастное усиление варьирует от легкого до умеренного
о Динамическая кривая накопления контраста: пик накопления, затем плато (ретенция контраста)
- Точность метода не столь высока, чтобы избежать биопсии

4. УЗИ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Хорошо отграниченная опухоль однородной низкой эхогенности:
о Визуализируется лишь при локализации в поверхностной доле
о ДСО большего размера неоднородно гипоэхогенны

5. Ангиография:
• Гиповаскулярная опухоль
• Ангиография помогает отличить ДСО глубокой доли от параганглиомы

6. Сцинтиграфия:
• «Холодный» очаг при исследовании с Тс-99m пертехнетатом:
о Позволяет отличить ДСО от опухоли Уортина («горячий» очаг), но не от злокачественной опухоли («холодный» очаг)

7. Другие методы:
• Традиционная или МР-сиалография:
о Равномерное смещение протоков околоушной железы вокруг ДСО

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ или МРТ позволяют ответить на большинство вопросов:
- Выбор зависит от личных предпочтений рентгенолога и хирурга
о МРТ: ↑ Т2 сигнал, ↑ ADC (специфические признаки):
- Позволяет избежать шейной лимфодиссекции, тонкоигольной аспирации, полагаясь на эксцизионную биопсию как на основной метод лечения
- «Продвинутые» МР-последовательности (количественная ADC, динамическое контрастирование) могут стать стандартом диагностики в будущем
• Определите плоскость лицевого нерва:
о Плоскость ЧМН VII проецируется от шилососцевидного отверстия, спереди и снизу от наружного края занижнечелюстной вены, затем спереди, где осуществляется иннервация мимических мышц
о Плоскость ЧМН VII представляет собой условную линию, разделяющую на изображениях поверхностную и глубокую доли околоушной железы
о Отношение ДСО к лицевому нерву крайне важный момент при планировании операции
• Риск злокачественной дегенерации:
о Быстрый рост позволяет заподозрить рак из плеоморфной аденомы

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:

1. Опухоль Уортина:
• Симптоматика: взрослый мужчина-курильщик
• Визуализация: неоднородная интрапаротидная опухоль с четкими краями:
о Мультицентрическая (20%)
о Опухоль Уортина не обызвествляется; ДСО может содержать кальцинаты

2. Метастазы в интрапаротидных лимфоузлах:
• Системное метастатическое поражение лимфоузлов:
о Поражение интрапаротидных лимфоузлов возможно при системном метастатическом процессе
• Регионарная лимфаденопатия:
о Симптоматика: известная злокачественная опухоль кожи в преаурикулярной области
о Визуализация: единичное или множественное поражение лимфоузлов

3. Первичный рак околоушной железы:
• Аденокистозный рак (АКР) околоушной железы
• Мукоэпидермоидный рак (МЭР):
о Аналогичная симптоматика в обоих случаях: постепенно нарастающий паралич лицевого нерва
о Аналогичная лучевая картина в обоих случаях: инфильтративная опухоль неоднородной структуры с нечеткими краями:
- Опухоль низкой степени злокачественности может быть хорошо отграничена
- Для АКР типично периневральное распространение
- Регионарная лимфаденопатия характерна для МЭР

4. Паротидная неходжкинская лимфома:
• Симптоматика: может наблюдаться на фоне хронической системной неходжкинской лимфомы
• Визуализация: солидные объемные образования околоушной железы (единичные, множественные, двухсторонние)

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна: считается, что ДСО возникает из остаточных малых слюнных желез
о Доброкачественная опухоль из дистальной протоковой системы околоушной железы, в т.ч. вставочных протоков и ацинусов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Неоднородное объемное образование с бугристыми краями и фиброзной капсулой
• Мягкие коричневые дольки (эпителиальный компонент), смешанные с дольками твердого, белого, зернистого хондромиксо-идного компонента

3. Микроскопия:
• Для диагностики ДСО абсолютно необходимо идентифицировать чередующиеся клеточные компоненты: эпителиальный, ми-оэпителиальный, стромальный
• Могут присутствовать очаги некроза, гиалинизации; кровоизлияния, кальцинаты

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненная опухоль щеки
о Признаки и симптомы, зависящие от локализации:
- Поверхностная или добавочная доля околоушной железы: опухоль щеки
- Хвост околоушной железы: опухоль угла нижней челюсти
- Глубокая доля: увеличивающаяся опухоль, смещающая небную миндалину в просвет глотки
о Паралич лицевого нерва (редко): подозрительный признак злокачественности

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно > 40 лет
о Возрастной диапазон: 30-60 лет
• Пол:
о М:Ж=1:2
• Этническая принадлежность:
о Наиболее часто заболевают люди с белой кожей, реже - с черной
• Эпидемиология:
о Наиболее типичная опухоль околоушного пространства (80%)
о 80% ДСО возникают в околоушных железах:
- 8% в поднижнечелюстных железах: 6,5% в малых слюнных железах слизистой оболочки глотки
о 80-90% ДСО возникают в поверхностной доле околоушной железы
о Множественная ДСО встречается редко (<1%):
- Множественные поражения не позволяют предположить первичную ДСО: могут наблюдаться при рецидивирующей ДСО

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная безболезненная опухоль с медленным ростом
• Рецидив опухоли возникает обычно вследствие неполной резекции или рассеивания клеток во время операции:
о Рецидивирующая ДСО множественная («виноградная ветвь»)
• В отсутствие лечения в 15% сообщается о злокачественной трансформации:
о Рак из плеоморфной аденомы
о Гистология вариабельна
• Гистологически доброкачественная СО может метастазировать (редко)

4. Лечение:
• Хирургическое: тотальная резекция инкапсулированного образования с захватом достаточного количества тканей околоушной железы от края опухоли с целью недопущения рассеивания опухолевых клеток
• Рецидивирующая опухоль плохо поддается лечению:
о Эффективность лучевой терапии точно не оценена

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Кроме ДСО, часто обнаруживаемой в поверхностной доле, здесь также могут возникать другие объемные образования, в то время как большие бессимптомные образования глубокой доли околоушной железы практически всегда являются ДСО

2. Советы по интерпретации изображений:
• Определите плоскость лицевого нерва и идентифицируйте компонент глубокой доли околоушной железы, т.к. его можно пропустить клинически
• Признаки злокачественности: инфильтративные края, мультицентричность, гипоинтенсивный Т2 сигнал
• Абсолютно необходимо отличать ДСО глубокой доли околоушной железы от истинной окологлоточной ДСО:
о Ищите жировую пластинку между тканью околоушной железы и ДСО

ж) Список использованной литературы:
1. Kadletz L et al: Extracapsular dissection versus superficial parotidectomy in benign parotid gland tumors: The Vienna Medical School experience. Head Neck. 39(2):356—360, 2017
2. Lau R et al: Brain metastasis of carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland: case report and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 159(3):459—463, 2017
3. Lopes MLet al: Pleomorphic adenomas of the salivary glands: retrospective multicentric study of 130 cases with emphasis on histopathological features. Eur Arch Otorhinolaryngol. 274(1):543—551,2017
4. Martin EJ et al: Hemifacial spasm secondary to parotid pleomorphic adenoma with stylomastoid foramen extension. Otol Neurotol. 38(1 ):129—132,2017
5. Akintububo OB et al: Giant parotid pleomorphic adenoma in a Nigerian male. Niger J Clin Pract. 19(5):681—4, 2016
6. Israel Yet al: Benign and malignant salivary gland tumors-clinical and demographic characteristics. Anticancer Res. 36(8):4151-4, 2016

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022