2. Определение:
• Изменения группы мышц вследствие нарушения иннервации нижнечелюстным нервом:
о Нижнечелюстной нерв = 3-я ветвь (ЧМН V3) тройничного нерва (ЧМН V); единственная ветвь с двигательной функцией
• Двигательная иннервация ЧМН V3:
о Жевательные мышцы:
- Медиальная и латеральная крыловидные, жевательная, височная
о Напрягающие мышцы:
- Мышца, напрягающая небную занавеску; мышца, напрягающая барабанную перепонку
о Мышцы дна ротовой полости:
- Челюстно-подъязычная и двубрюшная (переднее брюшко) мышцы
• Картина денервации:
о Острая (<1 месяца): легкое утолщение и отек мышц; накопление контраста
о Подострая (1-12 месяцев): начало атрофии и замещения жировой тканью
о Хроническая (12-20 месяцев): жировая атрофия мышц со значительным уменьшением объема
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Острая фаза: повышение интенсивности сигнала (Т2) с отеком мышц и патологическим контрастным усилением
о Подострая фаза: удлинение Т2, патологическое контрастирование, начальное замещение жировой тканью
о Хроническая фаза: жировая инфильтрация жевательных мышц с уменьшением их объема
• Локализация:
о Процесс преимущественно односторонний
о Жевательное пространство (жевательные мышцы), носоглотка (мышца, напрягающая небную занавеску), дно полости рта (переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца)
• Размер:
о Острая: легкое утолщение мышц
о Подострая: мышцы нормального размера
о Хроническая: мышечная атрофия
• Морфология:
о Вначале отек мышц, затем их замещение жировой тканью и атрофия
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ) переднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи справа не изменены. Челюстно-подъязычная мышца и подкожная мышца шеи слева не видны в результате хронического повреждения ЧМН V3 и ЧМН VII, соответственно.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) у этого же пациента отсутствуют патологические изменения переднего брюшка двубрюшной мышцы В и подкожной мышцы шеи& справа. Обе мышцы слева подверглись жировой атрофии, вследствие чего не видны. Злокачественная опухоль основания черепа поражает овальное отверстие и ямку коленчатого ганглия.
2. КТ при атрофии жевательных мышц:
• КТ с КУ:
о Острая и подострая денервационная атрофия V3:
- Изменения плотности и характера контрастирования может быть сложно идентифицировать
о Хроническая денервационная атрофия V3:
- Жировые атрофические изменения очевидны
3. МРТ:
• Т1 ВИ:
о Острая: снижение интенсивности сигнала в мышцах вследствие отека
о Подострая: повышение интенсивности сигнала начинается при замещении жировой тканью
о Хроническая: повышение интенсивности сигнала при жировой атрофии
• Т2 ВИ:
о Острая: повышение интенсивности сигнала в мышцах (отек)
о Подострая: повышение интенсивности сигнала (раннее жировое замещение)
о Хроническая: уменьшение объема и жировая инфильтрация
• Т1 ВИ С+:
о Острая: контрастирование мышц
о Подострая: менее выраженное контрастирование мышц
о Хроническая: отсутствие контрастирования
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ лучше всего позволяет охарактеризовать изменения мышц:
- Наивысшая чувствительность к изменениям характера контрастирования
о КТ позволяет легко идентифицировать хроническую жировую атрофию:
- Чувствительность к ранним изменениям относительно невысока
• Выбор протокола:
о Жироподавление/STIR делают ↑ Т2 сигнал более очевидным
о Контрастирование позволяет отличить острую и подострую форму от хронической
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) определяется аде-нокистозный рак, распространяющийся в полость черепа через овальное отверстие. Контрастное усиление жевательных мышц обусловлено подострой денервацией.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется контрастное усиление жевательной мышцы и латеральной крыловидной мышцы, типичное для подострой иннервации. Мышцы начинают терять объем, что свидетельствует о поздней фазе подострой денервации.
1. Гипертрофия жевательной мышцы:
• Симптоматика: дисфункция ВНЧС или бруксизм (скрип зубами по ночам)
• КТ/МРТ: неизмененные мышцы с противоположной стороны выглядят меньше по сравнению с гипертрофированными:
о Чаще всего наблюдается гипертрофия жевательной мышцы
о Челюстно-подъязычная, двубрюшная (переднее брюшко) мышцы не изменены
о Сигнал в мышцах не изменен, патологическое контрастирование отсутствует
2. Периневральная опухоль V3 в жевательном пространстве:
• Симптоматика: обычно обусловлена плоскоклеточным раком кожи подбородка, альвеолярного гребня нижней челюсти, глубоких отделов небной миндалины
• КТ/МРТ: утолщение и контрастное усиление ЧМН V3:
о При поражении нерва периневральная опухоль может сочетаться с двигательной атрофией V3
3. Абсцесс жевательного пространства:
• Симптоматика: боль, лихорадка, лейкоцитоз
• КТ/МРТ: поражены не все мышечные группы:
о Особенно оцените височную, челюстно-подъязычную, двубрюшную мышцы
о Ищите одонтогенный источник инфекции
4. Хондросаркома жевательного пространства:
• Симптоматика: злокачественная опухоль глубоких областей лица (вновь возникшая или после лечения)
• КТ/МРТ: поражены не все группы мышц
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) определяется гиперинтенсивный сигнал в отечных мышцах (крыловидной и височной), свидетельствующий об острой - подострой денервационной атрофии.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+) у это го же пациента визуализируется менингиома в области кавернозною синуса и предмостовой цистерны, ставшая причиной денервации.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Поражение нижнечелюстной ветви ЧМН V злокачественной или доброкачественной опухолью
о Интраоперационное повреждение-вторая частая причина
о Гемифациальная атрофия редко может возникать вследствие одностороннего бульбарного полиомиелита
• Сопутствующие нарушения:
о Возможно поражение других черепно-мозговых нервов:
- ЧМН VII, X, XI, ± XII (в зависимости от размера/локализа-ции причинного поражения)
• Два варианта денервации:
о Поражение ЧМН V3 проксимальнее области отхождения жевательного нерва (сразу же после выхода ЧМН V3 из овального отверстия):
- Атрофия всех мышц, иннервируемых ЧМН V3:
Медиальная и латеральная крыловидная, жевательная, височная
Мышца, напрягающая небную занавеску; мышца, напрягающая барабанную перепонку
Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Дистальнее отхождения жевательной ветви нижнечелюстного нерва:
- Изолированная атрофия челюстно-подъязычной и двубрюшной (переднее брюшко) мышц
- Жевательные мышцы сохранны
о Вспомогательные признаки для идентификации места поражения:
- При изолированном поражении челюстно-подъязычной и двубрюшной (переднее брюшко) мышц патологический очаг находится между основанием черепа и нижнечелюстным отверстием
- При поражении всех мышц, иннервируемых ЧМН V3, очаг локализован между зоной выхода корешка на боковой поверхности моста и овальным отверстием
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отсутствие мышечного массива, потеря тонуса, жировые изменения
3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения мышц с относительно сохранной гидратацией ткани
• Атрофия мышечных волокон и жировая инфильтрация в подострой и хронической фазе
• Повышенная концентрация капилляров (относительно объема мышц) в денервированной и атрофически измененной мышечной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Затруднение жевания
о Хроническая атрофия: асимметрия лица из-за уменьшения объема жевательной мышцы
о Денервацию сложно выявить клинически:
- Паралич, атония и арефлексия, мышечные подергивания
о Изменения интенсивности сигнала на MPT (STIR) предшествуют электромиографическим проявлениям
• Другие признаки/симптомы:
о Серозный средний отит вследствие дисфункции евстахиевой трубы при денервации мышцы, напрягающей небную занавеску
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые люди в связи с большей распространенностью опухолей головы и шеи и оперативных вмешательств с возрастом
• Эпидемиология:
о Среди черепно-мозговых нервов наиболее часто наблюдается двигательная денервация ЧМН V
3. Течение и прогноз:
• При периферической нейропатии острые и подострые изменения могут разрешаться самостоятельно или после трансплантации нерва:
о При краниальной нейропатии разрешение не наблюдается
о Трансплантация ЧМН не приводит к существенному регрессу атрофических изменений в зоне иннервации V3
• Картина острой денервации (интенсивность сигнала и характеристика контрастного усиления) со временем ожидаемо прогрессирует до хронической
4. Лечение:
• Эффективное лечение отсутствует
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если атрофия в зоне иннервации ЧМН V3 обнаружена у пациента без известной причины, обязательно ищите поражение, обусловливающее атрофию
2. Советы по интерпретации изображений:
• В первую очередь оцените наличие денервации V3 путем анализа пораженных мышц:
о Исследуйте все мышцы, иннервируемые ЧМН V3:
- Жевательные мышцы
- Челюстно-подъязычная, двубрюшная (переднее брюшко) мышцы
- Дисфункция мышцы, напрягающей небную занавеску -> маленький небный валик, жидкость в сосцевидном отрост-ке/среднем ухе на стороне поражения
- Дисфункция мышцы, напрягающей небную занавеску, не очевидна на изображениях
• Затем определите причину денервации ЧМН V3:
о Изучите анамнез на предмет эпизодов травмы или операций
- При их отсутствии необходимо исключить злокачественную опухоль:
Периневральную злокачественную опухоль ЧМН V3
Злокачественную опухоль жевательного пространства
Проследите ЧМН V от наружного края моста до нижнечелюстного отверстия
• В заключение оцените МР-признаки дисфункции других ЧМН (особенно VII, X—XII)
ж) Список использованной литературы:
1. Wilson МН et al: Focal atrophy of the masticatory muscles caused by pure trigeminal motor neuropathy: case report. Br J Oral Maxillofac Surg. 54(1 ):e13-4,2016
2. Chiba M et al: Unilateral atrophy of the masticatory muscles and mandibular ramus due to pure trigeminal motor neuropathy: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 113(6):e30-4,2012
3. Chong V: Imaging the cranial nerves in cancer. Cancer Imaging. 4 Spec No A:S1 -5, 2004
4. Ho TL et al: Subacute mandibular and hypoglossal nerve denervation causing oedema of the masticator space and tongue. Neuroradiology. 45(4):262-6, 2003
5. Anji Y et al: Denervation atrophy of the masticatory muscles in a patient with nasopharyngeal cancer: MR examinations before and after radiotherapy. Den-tomaxillofac Radiol. 31(3): 204-8,2002
6. Fischbein NJ et al: MR imaging in two cases of subacute denervation change in the muscles of facial expression. AJNR AmJ Neuroradiol. 22(5):880-4, 2001
7. Antoniades Ket al: Hemifacial atrophy secondary to poliomyelitis. Int J Oral Maxillofac Surg. 26(3):215-6, 1997
8. Russo CPet al: MR appearance of trigeminal and hypoglossal motor denervation. AJNR AmJ Neuroradiol. 18(7):1375-83,1997
9. Petersilge CA et al: Denervation hypertrophy of muscle: MR features. J Comput Assist Tomogr. 19(4): 596-600, 1995
10. West GA et al: Magnetic resonance imaging signal changes in denervated muscles after peripheral nerve injury. Neurosurgery. 35(6): 1077-85; discussion 1085-6,1994
11. Fleckenstein JL et al: Denervated human skeletal muscle: MR imaging evalua-tion. Radiology. 187(1):213-8,1993
12. Uetani Metal: Denervated skeletal muscle: MR imaging. Work in progress. Radiology. 189(2): 511-5, 1993
13. Schellhas KP: MR imaging of muscles of mastication. AJR Am J Roentgenol. 153 (4) :847-55, 1989
14. PolakJFet al: Magnetic resonance imaging of skeletal muscle. Prolongation of T1 andT2 subsequent to denervation. Invest Radiol. 23(5): 365-9,1988
15. Shabas Det al: Magnetic resonance imaging examination of denervated muscle. Comput Radiol. 11(1):9-13, 1987
16. Harnsberger HR et al: Major motor atrophic patterns in the face and neck: CT evaluation. Radiology. 155(3):665-70, 1985
