1. Аббревиатура:
• Абсцесс жевательного пространства (ЖП)
2. Определение:
• Абсцесс в ЖП, обусловленный одонтогенной инфекцией моляра или стоматологической процедурой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с КУ: скопление жидкости с контрастирующейся стенкой в ЖП + остеомиелит задних отделов тела нижней челюсти
• Локализация:
о Нижняя часть ЖП возле задних отделов тела и ветви нижней челюсти
• Размер:
о Ранний абсцесс: часто небольшое (1 см) скопление жидкости возле нижней челюсти
о Тяжелый запущенный абсцесс: несколько сантиметров размером; полностью заполняет ЖП и распространяется за его пределы
• Морфология:
о Овоидная или округлая
о При прорыве в прилежащие глубокие пространства лица абсцесс может принимать неправильную форму с неровными контурами
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется большой многокамерный абсцесс внутреннего ЖП с вовлечением крыловидных мышц. Обратите внимание на утолщение и отек жевательной мышцы в наружном жевательном пространстве. У этого пациента 21 года девять месяцев назад был удален моляр слева, после чего появилась оталгия в сочетании с тризмом, неверно расцененные как проявления синдрома ВНЧС.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется дальнейшее распространение абсцесса внутреннего ЖП в и отек жевательной мышцы.
2. КТ при абсцессе жевательного пространства:
• КТ с КУ:
о Патологический очаг в ЖП со сдавлением окологлоточного пространства в направлении спереди/снаружи-кзади/кнутри
о Очаг жидкостной плотности с толстым контрастирующимся «ободком» в жевательных мышцах = абсцесс ЖП:
- Отек и контрастирование прилежащих мышц без сопутствующей жидкости = миозит
- «Мутные» соседние жировые пластинки = целлюлит
о Линейные уплотнения в подкожной клетчатке и утолщение кожи помогают отличить злокачественную опухоль от инфекции
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Остеомиелит задних отделов тела и ветви нижней челюсти + инфекция 2-го или 3-го моляра:
- Остеомиелит нижней челюсти: деструкция кортикальной пластинки + периостальная реакция; отличительный признак - секвестрация
- Инфекция моляров: «лунка» или просветление вокруг корня моляра ± свищевой ход от зуба в соседние мягкие ткани с перфорацией кортикальной пластинки
• КТА:
о При распространении процесса в окологлоточное или заглоточное пространство возможен спазм проксимального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА)
3. МРТ при абсцессе жевательного пространства:
• Т1 ВИ
о Сигнал низкой интенсивности возле нижней челюсти
• Т2 ВИ:
о Очаги с сигналом высокой интенсивности (абсцессы ЖП)
• Т1 ВИ С+:
о Очаге сигналом низкой интенсивности, окруженный контрастирующейся стенкой (абсцессЖП)
о Может быть виден свищевой ход от нижней челюсти
• МРА:
о При распространении абсцесса из ЖП в окологлоточное или заглоточное пространство может наблюдаться спазм ВСА
4. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Может использоваться для оценки ответа остеомиелита нижней челюсти на антибиотикотерапию
5. Интраоральная или панорамная рентгенография:
• Часто обнаруживается апикальная рарефикация, связанная с нежизнеспособным кариозным зубом, ± секвестрация и периостальная реакция
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ - предпочтительный метод при подозрении на инфекцию:
- Чувствительность МРТ к инфекциям зубов и остеомиелиту ниже
• Выбор протокола:
о У пациента с острой инфекцией, тризмом и ограничением подвижности челюсти лучший метод диагностики - КТ с КУ в мягкотканном и костном окне:
- Малое время сканирования важно для исследования пациентов в тяжелом состоянии
- Позволяет оценить размер полости абсцесса в мягких тканях
- Позволяет выявить причинный зуб и оценить распространенность остеомиелита при отсутствии артефактов от зубной амальгамы или металла
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента определяется периостальная реакция, характерная для остеомиелита нижней челюсти.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется многокамерный абсцесс внутреннего жевательного пространства в сочетании с отеком и утолщением жевательной мышцы в наружном жевательном пространстве.
1. Гипертрофия жевательной мышцы:
• Симптоматика: жевание одной стороной, дисфункция ВНЧС или скрежетание зубами по ночам
• Визуализация: одностороннее увеличение жевательных мышц:
о Отсутствие очаговых скоплений жидкости с контрастирующимся «ободком» или признаков целлюлита, миозита, фасцита
2. Атрофия жевательной мышцы:
• Симптоматика: поражение нижнечелюстной ветви ЧМН V
• Визуализация: атрофия жевательных мышц на стороне поражения; при этом на противоположной стороне мышцы выглядят увеличенными
3. Целлюлит и флегмона жевательного пространства:
• Симптоматика: отек и боль в области ЖП (как и при абсцессе ЖП)
• Визуализация: отек, целлюлит, миозит ± фасцит ЖП в отсутствие очаговых скоплений жидкости с контрастирующимся «ободком»
4. Остеорадионекроз нижней челюсти:
• Симптоматика: лучевая терапия головы и шеи в течение последнего года
• Визуализация: пермеативно-деструктивный фокус в нижней челюсти:
о Может сочетаться с отеком мягких тканей
о Редко жидкость с контрастирующейся стенкой:
- Может потребоваться игольная аспирация для исключения инфекции
5. Саркома жевательного пространства:
• Симптоматика: опухоль щеки каменистой плотности ± поражение ЧМН V
• Визуализация: инфильтративная опухоль ЖП с выраженным контрастированием и минимальными изменениями кожи и мягких тканей в смежных отделах:
о Отсутствие признаков целлюлита, миозита, фасцита, которые могли бы свидетельствовать об инфекции
6. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Симптоматика: боль в ВНЧС, тризм или другие признаки дисфункции ВНЧС
• Визуализация: дегенеративные изменения ВНЧС:
о Отсутствие абсцесса ЖП
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется абсцесс внутреннего жевательного пространства слева с вовлечением нижнего края медиальной крыловидной мышцы и воспалением жевательной мышцы. Этот пациент 22 лет с инфекцией моляра, не отвечающей на антибиотикотерапию, предъявляет жалобы на боль, отек и тризм.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется распространение абсцесса книзу в левое поднижнечелюстное пространство. Также наблюдается реактивная лимфаденопатия II уровня.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекция зубов (моляров) или стоматологические вмешательства, приводящие к остеомиелиту задних отделов тела нижней челюсти с возникновением дефекта кортикальной пластинки и прорывом гноя в ЖП
• Анатомия:
о Ткани ЖП окружены поверхностным листком глубокой фасции шеи
о Содержимым ЖП являются жевательные мышцы; задние отделы тела, ветвь и мыщелок нижней челюсти; и V3, входящий в нижнечелюстное отверстие
о Спереди к ЖП примыкают 2-й и 3-й моляр
о Височная ямка фактически представляет надскуловое ЖП
о Подвисочная ямка: носоглоточное ЖП + заверхнечелюстная жировая подушка (верхние отделы заднего щечного пространства)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозный очаг неправильной формы, заполненный вязкой бело-зеленой жидкостью (гноем), окруженной толстой стенкой из фиброзной соединительной ткани
• Отек окружающих тканей
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Основной симптом: тризм
о Другие признаки/симптомы:
- Лихорадка, лейкоцитоз
- Отек и болезненность щеки
- Плохое состояние зубов, экстракция 2-го или 3-го моляра, вмешательство на корневых каналах
- Болезненность и ограничение открывания рта затрудняют физикальное исследование
- КТ с КУ становится важнейшей частью обследования пациента при нарушении открывания рта
• Другие признаки/симптомы:
о Начальные проявления (напр., боль в ВНЧС и тризм) могут клинически имитировать дисфункцию ВНЧС
2. Демография:
• Возраст:
о У детей чаще наблюдается периостальная реакция; накостница рыхло прикреплена
о У пациентов старшего возраста более вероятны медикаментозные осложнения → повышенная подверженность остеомиелиту
• Эпидемиология:
о Частая причина поражения ЖП
о В странах с доступными антибиотиками и стоматологической помощью поражение ЖП возникает редко
о При недоступности антибиотиков и стоматологической помощи одонтогенный абсцесс ЖП становится распространенной проблемой
3. Течение и прогноз:
• Пероральная антибиотикотерапия не подходит при инфекции ЖП
• После завершения перорального приема антибиотиков клинически возникает рецидив заболевания
• Дренирование скоплений гноя позволяет быстро добиться излечения
4. Лечение:
• Удаление пораженного моляра (моляров)-метод первой линии
• Ранний абсцесс: агрессивная внутривенная антибиотикотерапия
• В большинстве случае требуется дренирование в сочетании с внутривенной антибиотикотерапией
• При остеомиелите нижней челюсти может потребоваться поднадкостничное дренирование, удаление секвестров, продленная внутривенная антибиотикотерапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вопросы рентгенологу при абсцессе ЖП:
о Присутствует ли остеомиелит нижней челюсти:
- При остеомиелите необходимо расширенное хирургическое вмешательство и длительная антибиотикотерапия
о Имеются ли абсцессы в других пространствах, кроме жевательного:
- Хирургу необходимо установить отдельный дренаж в каждое из пораженных пространств или рассечь фасцию между ними
о Поражено ли надскуловое жевательное пространство:
- Инфекция обычно распространяется краниально, т.к. поверхностный листок глубокой фасции шеи плотно прикреплен к нижнему краю нижней челюсти, что мешает каудальному распространению
2. Советы по интерпретации изображений:
• Дифференцируйте целлюлит ЖП с абсцессом
• При наличии неявной жидкости выполните КТ с КУ в отсроченной фазе:
о На мультидетекторном КТ сбор данных может быть завершен раньше, чем контраст достигнет стенки абсцесса
о В этом случае абсцесс можно пропустить
ж) Список использованной литературы:
1. Sakamoto Н et al: A case of brain abscess extended from deep fascial space infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 108(3):e21-5, 2009
2. Hasegawa T et al: Two cases of masticator space abscess initially diagnosed as temporomandibular joint disorder. KobeJ MedSci. 54(3):E163-8, 2008
3. Schuknecht В et al: Masticator space abscess derived from odontogenic infection: imaging manifestation and pathways of extension depicted byCT and MR in 30 patients. Eur Radiol. 18(9):1972-9, 2008
4. Jones КС et al: Chronic submasseteric abscess: anatomic, radiologic, and pathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 24(6): 1159-63,2003
5. Bratton ТА et al: Management of complex multi-space odontogenic infections. J Tenn Dent Assoc. 82(3)39-47, 2002
6. Plaza Mayor G et al: Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck. 23(2):126-33, 2001
7. Yuan WH etal: Image evaluation of suprazygomatic masticator space lesions. Kaohsiung J Med Sci. 17(3): 139-49, 2001
8. Sivarajasingam Vetal: Ultrasound-guided needle aspiration of lateral masticator space abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 88(5):616-9, 1999
9. Yonetsu К et al: Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol. 19(1): 123-8,1998
10. Ginsberg LE: Inflammatory and infectious lesions of the neck. Semin Ultrasound CT MR. 18(3):205-19, 1997
11. Kim HJ et al: Odontogenic versus nonodontogenic deep neck space infections: CT manifestations. JComput Assist Tomogr. 21(2):202-8,1997
12. Chong VF etal: Pictorial review: radiology of the masticator space, Clin Radiol. 51(7):457-65, 1996
