Принципы и содержание мотивирующей беседы с пациентом
Медицинское просвещение, проводимое врачами, часто не приносит должных изменений в поведении пациента. Исследования в области поведения пациентов подтверждают, что причина этой проблемы берет начало от ложного предположения в методологии медицинского просвещения. Так, предполагают, что изменение поведения — функция пациента, получившего необходимые знания и навыки, а все, что требуется от врача, — предоставить необходимую информацию.
Другой существующий метод — мотивирующей беседы, наоборот, основан на различных допущениях в изменении человеческого поведения. Данный метод предполагает, что одних лишь знаний недостаточно, а стабильные изменения поведения наиболее вероятны только в том случае, если они связаны с чем-то наиболее важным для самого пациента. Другими словами, мотивацию извлекают «из самого пациента», а не навязывают на основе ценностей, определенных врачом.
Мотивирующая беседа основана на том, что пациенты имеют «внутренние» личные причины для изменений, а задача врача — извлечь и укрепить эти причины.
Изначально мотивирующую беседу использовали для борьбы с алкогольной зависимостью, однако в ходе распространения данного метода его стали применять для коррекции различных поведенческих проблем, включающих курение, диету и тренировки (Burke et al., 2004; Hettema et al., 2005). Метод разработал Уильям Ричард Миллер в ответ на конфронтационный подход, который был стандартом лечения пациентов с алкогольной зависимостью в 1970-х гг. Миллер отмечал, что научная литература поддерживает тот факт, что позитивные результаты ассоциируют с наличием крепкой связи, или терапевтического альянса, между консультантом и пациентом (Miller, 1983).
Впоследствии Миллер объединил свои работы с работами Стефана Роллника, сооснователя метода мотивирующей беседы, который занимался изучением амбивалентности и анализом оценки пациентами плюсов и минусов предполагаемых изменений. В 1991 г. Миллер и Роллник опубликовали первое издание книги «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться», в которой они детально описали свой метод. С тех пор данная методика получила широкое развитие в исследованиях, была доказана ее эффективность при проведении различных методов поведенческой коррекции (Resnicow et al., 2002). В последние годы опубликованы различные подходы использования мотивирующей беседы и в области стоматологии (Ramseier, Suvan, 2010).
Мотивирующую беседу определяют как «пациентоориентированный направляющий метод усиления внутренней мотивации к изменениям путем обнаружения и устранения амбивалентности» (Miller, Rollnick, 2002). Пациентоориентированный метод означает, что акцент работы направлен на понимание пациентом своих перспектив вследствие поведенческих изменений. Так, например, вместо того чтобы врач просто рассказал пациенту о преимуществах отказа от курения (с точки зрения медицинских перспектив), он предлагает пациенту обсудить его личный взгляд на преимущества отказа от курения, а также негативные последствия продолжения курения.
В методе мотивирующей беседы перспективы пациента становятся центральными, однако врач также должен предпринимать обдуманные шаги, которые помогут упростить процесс достижения результата. Так, например, принимая во внимание отношение пациента к изменениям, врач избирательно усиливает и поощряет любые высказывания пациента относительно преимуществ данных изменений. Извлекая и развивая личные мотивы пациента, врач тем самым усиливает внутреннее, а не навязанное внешнее стремление. Данный метод основан на предположении о том, что люди в большинстве случаев амбивалентны, когда речь заходит об изменении поведенческих реакций (практически в этой ситуации человек определяет преимущества и недостатки их изменений).
Последователи метода мотивирующей беседы стараются усилить внутренние предпосылки для изменений за счет выявления и устранения неуверенности пациента.
а) Основные принципы. Методы и техники мотивирующей беседы представляют собой достаточно обширное руководство по консультированию пациента, однако Миллер и Роллник подчеркнули: для того чтобы стать успешным консультантом мотивирующей беседы, наиболее важно реализовать основную философию метода, а не использовать определенный набор техник. Авторы выделили четыре главных принципа, определяющих основное содержание метода.
1. Врач должен выражать эмпатию в отношении поведенческой дилеммы пациента. Другими словами, при общении с пациентом врач должен признавать его перспективы, выражая полное понимание чувств и мыслей пациента.
2. Следует разделять поведение пациента на данный момент и то, как он в идеале должен себя вести в соответствии с обозначенными целями и ценностями. Так, например, если цель состоит в развитии силы и ответственности, или человек хочет стать хорошим супругом или родителем, эти стремления можно связать с необходимостью быть здоровым и развивать здоровые привычки.
3. Побороть сопротивление. Если пациенты приводят аргументы против изменений, использование контраргументов загоняет врача в ловушку. В результате пациент направляет всю свою энергию против изменений, что в корне противоположно его истинным мотивам: это приводит к появлению сопротивления со стороны пациента. Консультанты мотивирующей беседы избегают споров, вместо этого они стараются «справиться с сопротивлением».
4. Поддержать самоэффективность или уверенность пациента в его возможности измениться. Даже мотивированные пациенты вряд ли добьются успехов, если они не знают, как изменить свои привычки или не верят в свой успех. Консультанты мотивирующей беседы направляют свои усилия на укрепление уверенности пациента, для чего они используют методы ободрения и поддержки пациента, выделяют успехи в прошлом или шаги, предпринятые пациентам в правильном направлении.
б) Советы. Несмотря на различие между медицинским просвещением, основанным на формулировке советов для пациента, и методом мотивирующей беседы, важно понимать, что периодически пациент все же должен получать информацию, связанную с его заблуждениями и недостатком знаний по определенным вопросам. Основа мотивирующей беседы (Moyers et al., 2003) — соблюдение консультантом основных принципов метода, а также понимание различий между предложением пациенту «совета без разрешения» (что запрещено) и советами, данными с разрешения пациента (что соответствует принципам мотивирующей беседы).
Другими словами, предоставление информации в случае, когда пациент хочет ее получить и заинтересован в ее получении, полностью соответствует принципам мотивирующей беседы. Консультанты часто ошибаются, начиная советовать слишком рано, при первой встрече с пациентом, в результате чего пациент воспринимает врача как человека, который пытается заставить его что-то сделать. На практике, наоборот, консультант выявляет пробелы в знаниях, имеющиеся у пациента вопросы, убеждения и заблуждения, выявленные в ходе беседы. После этого консультант может предоставить соответствующую информацию, которая, скорее всего, будет необходима пациенту. Rollnick и соавт. (1999) выделили три основных этапа консультирования при использовании метода мотивирующей беседы.
• Первый этап: выяснить заинтересованность и степень готовности пациента к приему информации. Например, врач может сказать: «Я владею определенной информацией, которая может вас заинтересовать. Вам интересно будет ее услышать?»
• Второй этап: обеспечить информацию максимально беспристрастно. Например, используя фразы «Исследования показали, что...» или «Многие мои пациенты говорили мне...». Такой метод позволяет донести до пациента информацию, соблюдая при этом его автономию.
• Третий этап: оценить реакцию пациента на предоставление информации. После беседы полученная информация может помочь пациенту раскрыть новые перспективы и увеличить мотивацию к изменениям либо привести к выявлению новых пробелов в знаниях, которые должны быть устранены. Если пациент «отклоняет» информацию, важно не вступать с ним в спор. В такой ситуации лучше пропустить информацию с ремаркой: «Данная информация не соответствует вашему опыту» или «Данная информация не соответствует вашей ситуации», а затем перевести разговор в более продуктивную сторону.
в) Формирование повестки дня. Как правило, пациенты имеют более одной вредной привычки, касающейся стоматологического здоровья. Достижение даже небольших положительных изменений может позволить пациенту почувствовать себя более уверенным для дальнейшей деятельности (Bandura, 1995). Крайне важно начинать беседу тогда, когда пациент чувствует себя наиболее комфортно. Необходимо также поощрять пациента, стараться поддерживать беседу в той области, которая интересна пациенту, а не выбирать темы, которые, по мнению врача, наиболее актуальны. Клинический инструмент, который может помочь на данном этапе, — это повестка дня (Rollnick et al., 1999).
Повестку дня формируют из множества кружков, на которых отображены различные вопросы, касающиеся стоматологического здоровья, а также нескольких пустых кружков, предназначенных для других факторов, которые могут быть добавлены пациентом. Пациент самостоятельно выбирает вопросы, о которых он хотел бы побеседовать в первую очередь.
г) Шкала готовности пациента. Появление первых поведенческих изменений может потребовать нескольких посещений. После одной короткой встречи могут быть достигнуты только лишь относительно небольшие сдвиги в поведении пациента. Врачи-стоматологи, ожидающие быстрых и значительных изменений после каждого визита, могут начать непроизвольно давить на пациента. Рекомендовано не оценивать долгосрочные перспективы, а сосредоточиться на результатах, которые можно достигнуть за относительно короткий промежуток времени. Это поможет врачу избежать разочарования, особенно при работе с крайне неуверенными пациентами.
Как правило, врачам не следует ожидать от своих пациентов с заболеваниями пародонта, что они будут готовы изменить свои гигиенические привычки, отказаться от курения исключительно только для достижения здоровья полости рта (Miller, Rollnick, 2002). Оценка готовности пациента к изменениям включает ознакомление не только с мотивацией пациента, но и его самодостаточностью (Rollnick et al., 1999). Использование двух вопросов, касающихся мотивации и самодостаточности (см. ниже), может помочь врачу быстро получить более полное представление о готовности пациента к изменению своих привычек за короткий промежуток времени.
Рисунок 1. Готовность к изменениям
При оценке мотивации врач стремится выявить определенные мотивирующие факторы и в последующем привязать их к запланированным изменениям (рис. 1).
Для этих целей Koerber (2010) предложил использовать шкалу, которую особенно удобно использовать на стоматологическом приеме. Она состоит из мотивационной шкалы и шкалы уверенности, описанных Rollnick и соавт. (1999).
• Мотивационная шкала (шкала важности) состоит из трех вопросов (рис. 2):
- Как бы вы оценили степень важности ежедневной чистки зубов по шкале от 1 до 10, где 10 — абсолютно важно и 1 — совсем не важно?
- Почему вы оценили ее как X, а не как 1?
- Почему вы оценили ее как X, а не как 10?
- Заметим, что второй вопрос выявляет мотивы пациента, а третий — его неуверенность.
Рисунок 2. Шкалы мотивации (важности) и самоэффективности (готовности)
• Шкала уверенности состоит из следующих вопросов (см. рис. 2):
- Если бы вы были убеждены, что ежедневная чистка зубов крайне важна, как бы вы оценили свою уверенность ее выполнения по шкале от 1 до 10, где 1 — совсем не уверен и 10 — абсолютно уверен?
- Почему вы оценили ее как X, а не как 1?
- Почему вы оценили ее как X, а не как 10?
- Заметим, что второй вопрос выявляет желание пациента меняться, а третий — возможные причины этого не делать.
