МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Консультация пациента по изменению образа жизни при лечении заболевания пародонта

Здоровое состояние тканей пародонта поддерживают такие полезные привычки, как регулярная гигиена полости рта, борьба с курением, гликемический контроль при сахарном диабете (СД) 2-го типа. Неудовлетворительная гигиена полости рта, курение и неконтролируемый уровень глюкозы оказывают деструктивное воздействие на ткани пародонта. Профилактику и контроль заболеваний пародонта следует проводить на общем и индивидуальном уровнях.

Задачи стоматологического сообщества в области охраны здоровья включают повышение грамотности населения относительно влияния вредных привычек на здоровье, а также профилактику и контроль заболеваний. Для этого врачи-стоматологи всех специальностей должны осуществлять программу первичной и вторичной профилактики на индивидуальном уровне, направленную на коррекцию вредных привычек.

Данные эпидемиологических исследований регулярно выявляют преобладание заболеваний пародонта (>50%) среди взрослого населения (Albandar et al., 1999; Albandar, 2002). Помимо наличия причинно-следственной связи с накоплением биопленки, доказана взаимосвязь между курением и развитием заболеваний пародонта (Bergstrom, 1989; Haber et al., 1993; Tomar, Asma, 2000). Курение табака — одна из основных проблем современного общества.

Около трети взрослого населения употребляет различные формы табачных изделий, что становится причиной увеличения ежегодной смертности, связанной с заболеваниями, развившимися вследствие этой пагубной привычки. Кроме того, доказано значительное влияние питания на развитие хронических заболеваний, таких как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, СД 2-го типа, рак, остеопороз, заболевания полости рта (Petersen, 2003).

Все больше внимания уделяют зависимости между индивидуальными вредными привычками пациента и их значительным влиянием на успех пародонтальной терапии и процесс лечения. У пациентов с вредными привычками, как правило, лечение менее результативно. В литературном обзоре, проведенном Ramseier (2005), доказано, что отказ от курения — второй (после гигиены полости рта), наиболее важный аспект лечения хронического пародонтита.

Именно поэтому клиническая концепция лечения заболеваний пародонта должна включать оценку привычек и навыков пациента и при необходимости применять эффективные методы консультирования, направленные на изменение этих привычек.

а) Сложная задача. Традиционное пародонтальное лечение включает обучение пациента гигиене полости рта. Пациенту на практике проводят демонстрацию правильной чистки зубов. Затем врач дает необходимые рекомендации по частоте и времени гигиенической процедуры. Современные и более ранние исследования эффективности обучения пациентов гигиене полости рта подтверждают, что соблюдение ими рекомендаций врача и гигиенического режима по-прежнему находятся на недостаточном уровне (Johansson et al., 1984; Schuz et al., 2006).

Дополнительные визиты к врачу для закрепления гигиенических навыков в определенной степени могут компенсировать неэффективность одноразового обучения гигиене полости рта на приеме. Во время поддерживающего этапа лечения пациенты часто отменяют приемы, в результате чего снижается эффективность лечения, проводимого врачом, и возрастает риск рецидива заболеваний пародонта (Wilson et al., 1984; Demetriou et al., 1995; Schuz et al., 2006).

К сожалению, большинство методов обучения в долгосрочной перспективе малоэффективно и, как правило, не дает удовлетворительных результатов. Приведенный ниже гипотетический диалог между врачом (В) и пациентом (П) иллюстрирует, как использование прямого метода изменения поведенческих привычек пациента (основанного на советах и рекомендациях) может плавно перейти в совершенно непродуктивную беседу, за которой вряд ли последуют какие-либо изменения в поведении пациента.

В. Вы регулярно используете флосс?
П. Да, но не так часто, как хотелось бы.
В. Я настоятельно рекомендую вам использовать его каждый день. Вы знакомы с теми серьезными последствиями, которые могут развиться вследствие нерегулярного очищения контактных пунктов?
П. Я понимаю, что должен делать это чаще, но...
В. Использование флосса — это обязательная, а не дополнительная процедура. Это очень важно!
П. Я знаю... Но у меня нет на это времени!

Таким образом, врач не позволил пациенту самому понять причины, по которым следует использовать флосс, а также определить для себя, почему он его не использует. Диалог зашел в тупик, и маловероятно, что в данной ситуации следует ожидать каких-либо поведенческих изменений. В некоторых случаях врачи могут обвинять пациентов в недостаточном сотрудничестве и невыполнении ими рекомендаций, при этом дальнейшее обучение будет бессмысленным.

Гипотетически для достижения долгосрочных эффективных результатов пародонтального лечения необходимо использовать различные методы консультирования в соответствии с характером и поведением пациента. Согласно стандартам и инструкциям по гигиене полости рта, для изменения гигиенических привычек пациента достаточно несколько раз продемонстрировать ему правильное использование гигиенических средств. Консультирование по поводу отказа от курения в дополнение к фармакотерапии может потребовать использование метода 5А1 (Fiore, 2000).

С практической точки зрения достаточно сложно и нецелесообразно подходить к лечению пациентов с заболеваниями пародонта с набором различных методов для достижения одной и той же цели -выработки у пациента правильных гигиенических навыков, направленных как на улучшение результата пародонтологического лечения, так и на создание условий для проведения долгосрочной поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ).

P.S. 1В качестве базовой методики работы с фактором риска «Курение» у различных пациентов рекомендации США предлагают использовать стратегию 5А:
1. Ask: спросить каждого пациента о курении. Выявлять курящих на каждом визите и заносить данные о них в медицинскую документацию.
2. Advise: посоветовать прекратить курить. Дать пациенту понять, что бросить курить при его заболевании — необходимо.
3. Assess: оценить желание пациента бросить курить. Желает ли пациент сейчас бросить курить?
4. Assist: помочь бросить курить тем, кто желает. Если пациент хочет бросить курить, оказать ему медикаментозную и психологическую помощь.
5. Arrange: поддержать пациента, который прекратил курить, во время последующих встреч. Предполагают, что использование данной стратегии может занять у врача около 3 мин времени во время основного приема и при этом будет эффективно.

Таким образом, для упрощения изменений поведенческих привычек пациента предпочтительно использовать подходы, основанные на едином методе консультирования, который доказал свою эффективность как для первичной, так и вторичной профилактики стоматологических заболеваний. Такой метод должен быть:
• основан на лучших имеющихся доказательствах;
• применим для коррекции гигиенических привычек и навыков, профилактики и отказа от курения, коррекции диеты;
• достаточно экономичным и доступным для внедрения в стоматологической клинике.

Курение как фактор риска развития пародонтита
Рисунок 4. Метаанализ курения как фактора риска заболевания пародонта. Эти исследования включали: Bergstrom (1989), Haber, Kent (1992), Locker (1992), Haber et al. (1 993), Stoltenberg et al. (1993) и Grossi et al. (1994). Черта указывает доверительный интервал 95% для изображаемых отношений рисков.

б) Коммуникация с пациентом с заболеваниями пародонта. При ежедневном взаимодействии с другими людьми человек использует различные средства коммуникации, часто подсознательно. В некоторых случаях стоматолог при общении с пациентами специально адаптирует свой тип общения в соответствии с индивидуальными поведенческими потребностями пациента, а также к способам его коммуникации. Rollnick и соавт. (2007) представили три типа (руководство, направление, следование) ежедневного общения врача-стоматолога с пациентами.

• Руководство: включает ознакомление пациента с экспертным мнением и поддержку. Это традиционный метод, используемый в стоматологической практике. Руководящий тип следует использовать при наличии хорошего контакта между врачом и пациентом. Совет, который дает врач, должен быть своевременным, индивидуальным и представлен так, чтобы максимально вовлечь пациента в процесс общения. Такой тип общения может быть использован, например, если пациент говорит: «Что я могу сделать, чтобы побороть желание убежать каждый раз, когда я возвращаюсь в клинику?»

• Следование: требует умения слушать пациента и может быть использовано в ситуациях, требующих от врача чуткости (например, если у пациента плохое настроение или он расстроен). Задача данного типа — не сиюминутное решение проблемы пациента, а оказание поддержки и одобрения. Так, например, данный тип подходит для следующей ситуации: «Сейчас столько всего происходит в моей жизни. Я несколько удручен еще и тем, что мне придется беспокоиться о зубах».

• Направление: врач сотрудничает с пациентом, чтобы помочь ему определить личные цели, а также методы их достижения. Данный тип общения наиболее уместен при беседе об изменении привычек, особенно с пациентами, не уверенными в возможности таких изменений. Направляющий тип может быть использован после того, как пациент, например, скажет: «Я знаю, что курение вредно для моего здоровья, но для меня это единственное удовольствие в жизни».

Если вопрос касается изменения привычек, некоторым пациентам может потребоваться «направление», особенно тем, которые сообщили, что им необходимы дальнейшее консультирование и поддержка. Другие пациенты могут иметь более неотложные проблемы — их также необходимо «направлять». Пациентам, которые знают, чего хотят, но еще не приступившие к процессу изменения, также наиболее подойдет «направляющий» стиль общения (Rollnick et al., 2007).

Во время общения с пациентом важно четко оценивать реакцию пациента на определенный тип общения. Если врач чувствует, что ему не удается установить контакт с пациентом, следует признать выбранный тип общения неуместным и сменить его на другой.

При любой коммуникации с пациентом следует помнить, что вопросы нужно задавать в тех случаях, когда пациент может на них ответить (необходимо избегать беседы во время осмотра полости рта). В противном случае общение может быть нарушено из-за возникновения у пациента чувства потери контроля над ситуацией.

в) Открытые вопросы, подтверждение услышанного, размышление и обобщение. Существует четыре основных направления, которые следует учитывать при общении с пациентами с заболеваниями пародонта. Основные аспекты можно представить в виде аббревиатуры ОПРО: О — открытые вопросы, П — подтверждение услышанного, Р — размышление и О — обобщение.

Открытые вопросы. Использование множественных закрытых вопросов (которые требуют ответа «да» или «нет») автоматически предоставляет пациенту пассивную роль в диалоге. И наоборот, открытые вопросы побуждают пациента мыслить, сотрудничать, действовать. Например: «Что вы думаете по поводу курения?»

Подтверждение услышанного. Человеку свойственно предопределять негативное отношение, когда тщательно изучают его поведение. Подтверждение сильных сторон пациента, а также оценка его добросовестности снижают закрытость и увеличивают сотрудничество со стороны пациента. Например: «Вы признаете, что ежедневная гигиена полости рта для вас принципиально не важна, я ценю вашу честность».

Размышление, или рефлексия (обдумать, что сообщил пациент). Это основной метод демонстрации эмпатии (способности понять точку зрения другого человека). Рефлексия подразумевает попытку понять мысли пациента. Она передает в том числе подтекст слов, сказанных пациентом, лаконична, проявляется в виде наблюдения и отражает скорее понимание, чем осуждение. Например: «Кажется, вы действительно потеряли надежду, что сможете бросить курить».

Обобщение. Демонстрирует интерес, организовывает беседу и при необходимости возвращает разговор в необходимое русло. Данный метод включает обобщение мнения пациента о проблеме, которое он высказал во время консультирования. Например: «Я вижу, что вы не совсем готовы к изменениям прямо сейчас. Вы наслаждаетесь процессом курения, однако при этом немного обеспокоены тем, как люди реагируют, когда узнают, что вы курите. Верно?»

- Также рекомендуем "Принципы и содержание мотивирующей беседы с пациентом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.