Советы пациенту по контролю образования зубного налета
а) Важность удаления наддесневого зубного налета. Люди чистят зубы для достижения ряда целей: освежить дыхание и повысить уверенность в себе, сделать улыбку более привлекательной и избежать появления неприятного запаха изо рта, а также для профилактики заболеваний полости рта. Очищение полости рта — важный этап профилактики заболеваний полости рта, поскольку оно позволяет удалить микробный налет, предотвратить его скопление на зубах и деснах (Loe et al., 1965). Зубной налет — это бактериальная биопленка, которую иногда сложно удалить с поверхности зуба.
Биопленку образует сообщество бактериальных микроорганизмов на поверхности зубов и мягких тканей. Доказано, что состав биопленки может меняться с течением времени и содержать до 400-1000 различных видов микроорганизмов. Различные бактерии в микробных сообществах могут взаимодействовать друг с другом или, наоборот, противодействовать, что связано с характером поверхности, на которой находятся микроорганизмы, и характером питательных веществ.
Известно, что продукты жизнедеятельности микроорганизмов инициируют цепочку реакций, которые, в свою очередь, вызывают ответную реакцию организма хозяина и становятся причиной повреждения тканей организма. Условно зубной налет можно разделить на наддесневой (супрагингивальный) и поддесневой (субгингивальный), а также прикрепленный и не прикрепленный к поверхности зуба или мягких тканей. Микробиологический состав налета у каждого человека уникален, он также отличается в различных отделах полости рта (Thomas, 2004).
Хороший гигиенический контроль — основа профилактики и контроля развития заболеваний пародонта. Без должного участия пациента в процессе лечения эффект от проведенного пародонтального лечения будет минимальным, а результат — недолгосрочным.
Наддесневой налет подвержен воздействию слюны, а также естественных физиологических факторов, присутствующих в полости рта. Естественные процессы самоочищения обусловлены движениями языка, при которых он контактирует с лингвальными поверхностями боковых зубов и в меньшей степени — с вестибулярными. Щеки контактируют с вестибулярными поверхностями боковых зубов верхней челюсти, что препятствует обильному скоплению зубного налета в этих областях. Слюна также обладает небольшим очищающим действием, которое в основном проявляется в виде вымывания частиц пищи из межзубных пространств и ямок на окклюзионных поверхностях зубов. Однако очищающие свойства слюны малоэффективны в отношении зубного налета.
Трение, возникающее в процессе пережевывания пищи, также может способствовать очищению окклюзионных поверхностей и режущих краев зубов.
Данные механизмы следует рассматривать как поверхностные воздействия, позволяющие контролировать или уменьшать образование зубного налета. Фактически естественные механизмы очищения зубов малоэффективны, поэтому необходимо регулярно удалять налет с помощью активных действий. В связи с этим стоматологические сообщества рекомендуют проведение надлежащей гигиены полости рта и эффективное использование механических гигиенических средств (Сапсго, Fisch man, 1995; Loe, 2000).
Таким образом, для поддержания здоровья полости рта необходимо регулярно удалять зубной налет. Наиболее распространенный метод механического удаления налета — чистка зубов. Доказано, что чистка зубов, как и другие методы, помогает контролировать образование налета только в случае ее регулярного и активного проведения. Данные когортного исследования показали, что надлежащая гигиена полости рта служит залогом здоровья тканей пародонта (Hujoel et al., 1998; Axelsson et al., 2004). На основании длительного исследования естественного развития пародонтита у пациентов с изначально здоровым пародонтом (Schatzle et al., 2004) Lang и соавт. (2009) сделали вывод, что персистирующий гингивит служит фактором риска последующей потери пародонтального прикрепления и потери зубов.
Необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих большое значение адекватной гигиены полости рта для профилактики заболеваний пародонта. Проведенный Hujoel и соавт. (2005) систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований был посвящен поиску доказательств снижения риска развития пародонтита или его прогрессирования при совершенствовании гигиенических навыков. Исследователи не смогли обнаружить данные рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих, что улучшение гигиены полости рта способствует профилактике или помогает контролировать хронический пародонтит. Это вполне логично, поскольку было бы неразумно проводить лечение заболеваний пародонта без предшествующей нормализации гигиены полости рта.
Кроме того, более 60 лет научного опыта и клинических исследований (с учетом различных географических и социальных факторов) подтвердили, что эффективное удаление зубного налета необходимо для поддержания здоровья зубов и пародонта (Loe, 2000). Снижение количества зубного налета сопровождается уменьшением его пагубного воздействия на ткани.
Нормализация гигиены полости рта — эффективная мера профилактики развития заболеваний, однако при этом она совершенно неэффективна в качестве единственного метода лечения средних или тяжелых форм пародонтита (Loos et al., 1988; Lindhe et al., 1989). Без надлежащего гигиенического контроля у пациентов с предрасположенностью к развитию пародонтита состояние тканей пародонта ухудшается, что приводит к дальнейшей потере прикрепления (Lindhe, Nyman, 1984).
Тщательное самостоятельное удаление наддесневого зубного налета меняет его количество и состав (Dahlen et al., 1992). Гигиену полости рта можно считать неспецифическим фактором уменьшения количества налета, что, в свою очередь, приводит к снижению активности воспаления в области прилежащих тканей. Socransky и соавт. (Haffajee et al., 2001) опубликовали данные о том, что регулярное удаление наддесневого налета может изменить состав микробиоты пародонтального кармана, а также снизить количество содержащихся в ней бактерий, вызывающих патологию пародонта.
В основе первичной профилактики гингивита, а также первичной и вторичной профилактики пародонтита лежит адекватный уровень гигиены полости рта. Поддержание здоровья десен служит залогом профилактики пародонтита, поскольку гингивит — предшественник пародонтита. Таким образом, профилактика гингивита существенно сокращает расходы на затраты с заболеваниями пародонта (Baehni, Takeuchi, 2003). Первичная профилактика заболеваний пародонта включает образовательные программы, касающиеся самих заболеваний, факторов риска, регулярного самостоятельного и профессионального гигиенического контроля.
Надлежащий гигиенический контроль предполагает высокую мотивацию пациента, наличие гигиенических средств, а также профессиональных инструкций по гигиене полости рта.
В настоящее время доказательства большей эффективности тех или иных гигиенических мероприятий, проводимых в области дентальных имплантатов, отсутствуют. Именно поэтому гигиенические рекомендации можно свести к традиционным приемам, используемым для очищения естественных зубов. Однако в связи с различиями анатомии краевых тканей десны в области имплантатов и естественных зубов ученые признают целесообразность проведения дальнейших клинических исследований различных аспектов гигиены периимплантатной области.
Рисунок 1. Зависимые от организма-хозяина факторы, влияющие на микробный состав, активность и стабильность постоянной микробиоты полости рта. а — Множество таких факторов определяет состав и активность естественной микробиоты полости рта, которая обеспечивает преимущество хозяину; б — резкие колебания ключевых факторов окружающей среды могут нарушить естественную стабильность (микробный гомеостаз) постоянной микробиоты в этой области и вызвать изменение состава и активности резидентного микробного сообщества; такое изменение может стать причиной заболевания.
б) Самостоятельный контроль образования зубного налета. Поддержание здоровья полости рта — важная часть жизни человека с момента расцвета цивилизации. Надлежащий контроль, согласно определению ВОЗ, подразумевает действия, предпринимаемые человеком для профилактики, диагностики и лечения имеющихся заболеваний как самостоятельно, так и при помощи профессионалов. Самостоятельно проводимые гигиенические мероприятия включают удаление пациентом наддесневого налета. Эта процедура имеет вековую историю. Механические приспособления для очищения зубов использовали еще в Древнем Египте (5000 лет назад): зубные щетки изготавливали из обожженных кончиков веток.
Один конец палочки жевали до тех пор, пока она не разделялась на волокна и не начинала напоминать кисточку, которую и использовали для удаления остатков пищи. Такие жевательные палочки были прообразом мисвака, который до настоящего времени используют в мусульманских странах. Китайцы считают, что именно они изобрели первую зубную щетку, в 1600 г. до н.э.; она была изготовлена из натуральной щетины свиньи, которую прикрепляли к костяной или бамбуковой рукоятке (Carranza, Shklar, 2003). В записках Гиппократа (460-377 г. до н.э.) содержится упоминание о важности удаления остатков пищи с поверхности зубов.
Вывод, что самостоятельное удаление зубного налета — основа здоровья тканей пародонта, сделал в 1683 г. известный голландский ученый Антони ван Левенгук: «Я встаю утром и натираю зубы солью, затем споласкиваю рот водой, а после еды очищаю боковые зубы с помощью зубочистки либо куска твердой материи; именно поэтому мои передние и боковые зубы остаются чистыми и белыми, что нечасто встречается среди людей моего возраста; кроме того, мои десны никогда не кровоточат» (Carranza, Shklar, 2003). Ван Левенгук с помощью первого микроскопа исследовал соскобы зубного налета. Он обнаружил крошечные движущиеся организмы, плавающие и крутящиеся в мягкой массе. Это открытие столетней давности на сегодняшний день кажется примитивным, однако такое описание зубной биопленки лежит в основе современной микробиологии.
Зубная щетка — универсальное средство механического удаления зубного налета. Другое важное средство гигиены полости рта — фторсодержащие зубные пасты. За последние 50 лет показатели гигиены полости рта значительно улучшились; в развитых странах 80-90% населения чистят зубы 1-2 раза в день (Saxer, Yankel, 1997). Использование дополнительных средств для чистки межзубных промежутков, ополаскивателей для полости рта, а также других средств гигиены распространено незначительно, регулярно их использует лишь небольшой процент населения (Bakdash, 1995).
Преимущества регулярной гигиены полости рта — сохранение здоровья зубов в течение всей жизни, снижение риска потери пародонтального прикрепления, поддержание должных эстетических показателей (вид зубов, свежесть дыхания), а также сведение к минимуму необходимости сложных, неприятных и дорогостоящих стоматологических процедур (Claydon, 2008). В Европе и США повышается осведомленность населения о важности здоровья полости рта. Наглядное подтверждение данного факта — увеличение затрат населения на средства гигиены полости рта (>3,2 млрд долларов в год в США), а также затрат предприятий на рекламу этих продуктов (>272 млн долларов в год в США) (Bakdash, 1995).
в) Очищение зубов. Различные средства очищения зубов используют в течение многих веков (зубные щетки, жевательные палочки, жевательные губки, ветки деревьев, полоски льна, перья птиц, кости животных, иглы дикобраза и др.). Чистка зубов остается самой популярной гигиенической процедурой. Правильное использование зубной щетки не имеет побочных эффектов, просто и экономически доступно. Совместное применение щетки и зубной пасты позволяет удалять пигментированный налет и обеспечивает поступление терапевтических агентов, содержащихся в зубной пасте, в ткани зуба. Согласно индексу Lemelson-MIT (2003), зубная щетка была признана предметом первой необходимости для американца: выбирая одну из пяти вещей (зубная щетка, автомобиль, персональный компьютер, мобильный телефон, микроволновка), более одной трети подростков (34%) и почти половина взрослых (42%) выбрали зубную щетку.
Тем не менее одно лишь использование зубной щетки не обеспечивает надлежащего очищения межзубных промежутков, поскольку щетка в состоянии очистить только наружные, внутренние и жевательные поверхности зубов. Было высказано предположение (Frandsen, 1986), что результат чистки зубов с помощью зубной щетки зависит от дизайна щетки, навыков использования щетки, частоты чистки, длительности чистки. Большое значение также имеют наличие деформаций зубных рядов и должный подход человека к чистке. Единой модели зубной щетки, которая была бы удобна и оптимально подходила всем, не существует. Стоматологи должны иметь представление о разнообразии форм, размеров, текстур и других характеристик зубных щеток, чтобы давать своим пациентам необходимые советы. Среди множества продуктов, доступных на современном рынке, оптимально соответствуют потребностям пациента лишь некоторые. Важно, чтобы врач понимал преимущества и недостатки различных типов щеток и предоставлял необходимую информацию пациенту.
Подобное информирование поможет пациенту достичь лучших результатов и улучшить гигиену полости рта. Кроме того, информация о средствах гигиены должна носить индивидуальный характер.
г) Мотивация. Обучение гигиене полости рта — необходимый этап первичной профилактики гингивита. Улучшения гигиены полости рта достигают за счет координации действий пациента и стоматолога. Роль пациента заключается в поиске информации, касающейся эффективного самостоятельного очищения полости рта, а также в регулярном посещении врача для контрольных осмотров. Пациент должен быть вовлечен в процесс поддержания стоматологического здоровья, заинтересован в предложенном плане лечения и мотивирован к участию. Без надлежащего сотрудничества, которое определяет степень соблюдения рекомендаций врача, невозможно достичь хороших результатов лечения.
Как правило, наименьшую комплаентность отмечают в группе пациентов с хроническими заболеваниями, для которых риск развития осложнений существует уже длительное время и не опасен для жизни. Следует отметить, что комплаентность в отношении рекомендаций по гигиене полости рта низкая практически у всех пациентов (Thomas, 2004).
Несмотря на действенность того или иного способа очищения зубов, эффект будет отмечен только при регулярном его применении (Warren, Chater, 1996). Позитивное отношение пациента к лечению, как правило, приводит к достижению долгосрочных результатов. Таким образом, достижение оптимальных и долгосрочных результатов наиболее вероятно при высокой мотивации пациента и четком следовании рекомендациям врача. Регулярная гигиена полости рта должна стать неотъемлемой частью здорового образа жизни наряду с регулярными физическими нагрузками, правильным питанием, контролем массы тела, техниками борьбы со стрессом, отказом от курения и злоупотребления алкоголем.
Врач может повысить мотивированность пациента к регулярному гигиеническому уходу за зубами, объяснив ему взаимосвязь между здоровьем полости рта и организма в целом. Наиболее сложные аспекты мотивации пациента — вопросы изменения образа жизни. Обучить пациента основным принципам чистки зубов, а также использованию зубной нити довольно просто, однако гораздо сложнее мотивировать его делать это регулярно. Проблемы, связанные с решением этой задачи, могут стать причиной появления разочарования именно у врача, который донес до пациента информацию о необходимости гигиены полости рта.
д) Инструкции по гигиене полости рта. Обучение гигиене полости рта включает не только передачу информации, но и анализ уже имеющихся привычек и навыков пациента. Как правило, каждый человек использует собственную технику чистки, которая требует некоторой корректировки в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Ganss и соавт. (2009а) проанализировали способы чистки зубов, используемые необученными пациентами, и выяснили, что при строгом определении правильной техники очищения зубов (чистить зубы не менее 2 раз в день в течение 120 с с силовым воздействием, не превышающим 3 Н, с использованием круговых и вертикальных широких движений) лишь 25,2% всех участников удовлетворяли всем критериям.
На Западе наиболее распространена практика чистки зубов дважды в день с использованием фторсодержащих зубных паст. Как правило, большинство пациентов не способны самостоятельно достичь адекватного контроля образования зубного налета. На основании систематического обзора, проведенного для оценки эффекта механического очищения зубов с помощью зубной щетки на показатели образования налета и развития гингивита (van der Weijden, Hioe, 2005), был сделан вывод, что взрослые пациенты с гингивитом удаляют зубной налет неэффективно.
По данным исследований, проведенных в течение 6 мес и более, установлено, что однократное обучение гигиене полости рта с объяснением важных аспектов использования зубной щетки в сочетании с однократной профессиональной чисткой зубов дает важный, хотя и небольшой положительный эффект в виде снижения воспалительных процессов в десне (у взрослых пациентов с гингивитом). В исследовании Furusawa и соавт. (2011) с периодом наблюдения 5 лет оценили эффективность ежегодного обучения 284 пациентов гигиене полости рта, проводимого во время стоматологического обследования. Было доказано, что регулярное обучение способствует улучшению контроля образования зубного налета по сравнению с контрольной группой пациентов, в которой такое обучение не проводили. Jonsson и соавт. (2009) сообщили, что индивидуальные программы стоматологического обучения, основанные на интеграции когнитивно-поведенческих и стоматологических методов, более эффективны в плане достижения долгосрочного изменения гигиенических привычек и снижения индекса зубного налета и гингивита (особенно в области контактных пунктов), чем стандартные процедуры.
