3. Определения:
• Обширная форма периапикальной цементной дисплазии (ПЦД), вовлекающая три или четыре квадранта или большое количество зубов в одной челюсти.
о Многоквадрантное распространение.
• Это не неопластический процесс, ограниченный областью зубов.
• Нормальная трабекулярная кость заменяется плотной бесклеточной цементной и костной тканью в фиброзной основе.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Множественное, часто симметричное поражение челюсти.
о Наиболее распространённое проявление — плотные склеротические шаровидные массы.
• Локализация:
о Обычно двусторонняя, симметричная.
о Вовлечены обе челюсти, очаги локализованы в областях расположения зубов:
- Над нижнечелюстным каналом в ветви нижней челюсти очагов поражения нет.
- Вторичные простые костные кисты могут расти в сторону нижней кортикальной границы нижней челюсти.
о Эпицентры поражения находятся на верхушках корней зубов, о Обычно страдают премоляры и моляры, но возможно вовлечение любых зубов.
о Если поражена только одна челюсть, то чаще нижняя.
о Распространяющийся патологический процесс может пересекать срединную линию.
• Размер.
о Диаметр поражения >1 см.
• Морфология:
о Хорошо выраженная, часто чётко определяемая.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Панорамная томография.
о Костный алгоритм КТ или КЛКТ для изучения степени распространения поражения, вторичной инфекции или вероятности развития простой костной кисты.
о КТ или КЛКТ лучше всего отображает распространение процесса.
(Слева) Панорамная томограмма визуализирует зрелую стадию генерализованной цементно-костной дисплазии (ГЦКД) очаг которой оттесняет заднюю стенку верхней челюсти слева. Поражение также распространяется на верхнечелюстную пазуху и поднимает её нижнюю стенку.
(Справа) Аксиальный реформат КТ в костном окне того же пациента отображает двустороннее вовлечение и расширение заднелатеральных границ верхнечелюстной пазухи. Зрелые радиоконтрастные поражения ГЦКД частично заполняют верхнечелюстные пазухи, уменьшая аэрацию. Обратите внимание на относительную симметричность поражений.
3. Радиографические данные:
• Радиография:
о Вид, схожий со зрелой стадией ПЦД:
- Плотные радиоконтрастные шаровидные массы в сочетании с менее выраженными зонами, сочетающими радиопрозрачные/радиоконтрастные структуры.
о Граница склерозированной ткани:
- Зрелые поражения могут быть слабовыраженными.
- Широкие радиопрозрачные края, если присоединилась вторичная инфекция.
о Смещение нижнечелюстного канала вниз.
о Распространение процесса может быть незначительным или заметным:
- Крупная, хорошо выраженная радиопрозрачность предполагает развитие вторичной простой костной кисты.
о Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи не подвергается воздействию или смещается вверх, но без её повреждения.
4. Данные КТ:
• КЛКТ:
о Большие массы с агрессивным ростом и разной степенью радиоконтрастности:
- Непрозрачные участки связаны с верхушками корней.
о В корнях возможны очаги гиперцементоза:
- Цементная ткань в зоне поражения может сливаться с областью гиперцементоза.
(Слева) Панорамная томограмма демонстрирует большой, с кортикальной границей, фестончатый участок радиопрозрачности в заднем отделе нижней челюсти справа, который расширяет нижнюю границу нижней челюсти и альвеолярный гребень в области третьего моляра. Аналогичное меньшее поражение локализовано апикально у премоляров. Эти поражения представляют собой простые костные кисты, которые образуются в областях ГЦКД.
(Справа) Корональный реформат КТ в костном окне того же пациента отображает простые костные кисты с чёткими границами затрагивающие обе стороны нижней челюсти.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Периапикальная цементная дисплазия:
• ПЦД — локальная форма ГЦКД.
• Поражения ПЦ Д меньше 1 см не обладают экспансивным ростом.
• Обычная локализация — передний отдел нижней челюсти с витальными резцами.
• Те же демографические характеристики, что и у ГЦКД:
о Женщины страдают чаще мужчин.
о Преимущественно 40- и 50-летние.
о Заболевание более распространено у представительной негроидной и монголоидной рас.
2. Болезнь Педжета:
• Системное заболевание костей:
о Очаги локализуются во всех костях, особенно в костях черепа.
о Проявляется во всех зонах верхней или нижней челюстей:
ГЦКД встречается только в участках кости, расположенных около зубов.
• Обычно очаги описывают как «вату».
• Чаще встречается у 50-60-летних мужчин европеоидной расы.
• Характерно увеличение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
3. Остеомиелит:
• Воспаление костного мозга.
• Секвестр — отличительная черта заболевания:
о Цементные массы ГЦКД могут напоминать секвестр.
о У ГЦКД при инфицировании более широкая радиопрозрачная граница.
• У пациента часто присутствуют фебрильная температура тела, лимфаденопатия, свищевые ходы.
4. Фиброзная дисплазия:
• Анеопластическое состояние кости с образованием диспластической костной в фиброзной соединительной ткани.
• Обычно страдают молодые женщины.
• Характерно одностороннее поражение.
о ГЦКД может быть двусторонней у пожилых.
• Границы очага фиброзной дисплазии сливаются с окружающей костью, а внутренняя структура - зернистая, её часто описывают радиографически как «матовое стекло».
(Слева) Периапикальная радиограмма демонстрирует зрелую стадию ГЦКД в переднем отделе нижней челюсти. Поражения шаровидной формы, окружённые тонкой радиопрозрачной линией имитируют болезнь Педжета, иногда их описывают как «вату».
(Справа) Периапикальная радиограмма правых нижнечелюстных премоляров визуализирует ГЦКД с шаровидным костным рисунком, потерей твёрдой пластинки альвеолы сужением пространства периодонтальной связки вокруг зубов и гиперцементозом их корней.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна.
• Генетические аспекты:
о В некоторых случаях наследственный характер.
о Наследование может быть аутосомно-доминантным.
о Зарегистрированы спорадические случаи без наследственной отягощённости — спонтанные мутации.
• Сопутствующие виды патологии.
о Простые костные кисты.
2. Фазность, стадии и классификация:
• Классификация ГЦКД и ПЦД до сих пор неоднозначна:
о ПЦД и ГЦКД могут представлять собой два разных проявления одного и того же заболевания.
о Диагноз ГЦКД ставят, если вовлечено три или четыре квадранта либо выявлено значительное экстенсивное вовлечение в одной челюсти.
• Ранняя стадия:
о Хорошо выраженные зоны радиопрозрачности на верхушках корней нескольких витальных зубов.
• Промежуточная стадия:
о Внутри радиопрозрачных зон образуются зоны радиоконтрастности:
- Круглой, овальной или неправильной формы.
- Могут быть хорошо выраженными и похожими на жемчуг.
• Зрелая стадия:
о Внутренний фрагмент равномерно радиоконтрастный с мутной поверхностью.
• В разных зубах или квадрантах можно увидеть различные этапы развития.
3. Микроскопические особенности:
• Варианты количества и размеров очагов бесклеточного цементоподобного материала и неравномерных трабекул в фиброзной основе — в зависимости от стадии созревания.
• Относительно бессосудистая зона.
• Невозможно различить ГЦКД и ПЦД на основе микроскопических характеристик, важны клинические и радиографические особенности.
д) Клинические проблемы:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомное течение, случайное обнаружение, если нет вторичной инфекции.
о Иногда появляется припухлость лица или деформация, если поражение(-я) имеет чёткие границы.
о Зубы витальны.
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда возникает болезненность, даже при отсутствии вторичных аномалий.
о Вторичное инфицирование: боль, отёк, секвестрация, свищевой ход, изъязвление слизистой оболочки.
о Возможна боль при развитии вторичной простой костной кисты.
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще заболевание встречается у 40- и 50-летних пациентов, средний возраст 42 года.
• Пол:
о Чаще страдают женщины.
• Этнические особенности:
о Заболевание более распространено у представителей негроидной и монголоидной рас.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Проходит стадии созревания, при которых с течением времени поражения становятся больше в размерах и более радиоконтрастными:
о Зрелые поражения бывают относительно бессосудистыми и подвержены риску вторичной инфекции:
- Вторичное инфицирование происходит часто, особенно если постоянно присутствует раздражение слизистой оболочки, есть изъязвление от протеза, поражение зубов и пародонта, хирургические манипуляции в анамнезе.
• В одной или более областях поражения может образоваться простая костная киста.
4. Лечение:
• Не показано, но показано радиографическое наблюдение за степенью распространения поражения и возможным развитием простых костных кист.
• Лечение необходимо, если развивается вторичная инфекция или формируется простая костная киста:
о Цементные массы выступают как секвестр; их необходимо удалить, если присоединяется вторичная инфекция.
• Избегайте биопсии или удаления зубов в области очага.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Установка имплантата может привести к присоединению вторичной инфекции, которую часто трудно вылечить:
о Если необходимо установить имплантаты, пациент должен быть проинформирован о высоком риске инфицирования и возможном развитии остеомиелита.
е) Контрольно-диагностический лист:
1. Примите во внимание следующее:
• Зубы витальны, если не присоединилось какое-либо заболевание.
• Биопсия не рекомендована из-за риска вторичной инфекции.
• Диагностика базируется на радиографических признаках, демографической характеристике пациента и результатах тестирования витальности зуба.
2. Суть интерпретации изображений:
• Множественные обширные очаги в области зубов.
