3. Определение:
• Киста, формирующаяся в процессе эмбрионального развития из остатков эпителия носонёбного канала.
• Наиболее распространённая неодонтогенная эмбриональная киста: 1% всех кист в области верхней челюсти.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Хорошо ограниченное округлое расширение резцового канала в верхней челюсти.
• Локализация:
о Резцовый канал, нёбно (кзади) от центральных зубов верхней челюсти:
- Чаще всего поверхностное или нёбное (каудальное) положение в пределах канала.
- Менее распространены глубокие или ориентированные более назально поражения.
о Двусторонние кисты носонёбного канала были описаны как две различные кисты, локализованные в резцовых каналах (каналы Стенсена).
• Размер:
о ≥1 см:
- Резцовый канал диаметром >1 см считают кистой носонёбного канала.
- Поражения, как правило, чаще встречаются у мужчин.
• Морфология:
о Киста круглая или овальная.
о При больших размерах могут проявляться в форме стилизованного сердца на внутриротовых снимках.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о КЛКТ или КТ в костном окне с тонкими реформатами:
- КЛКТ лучше всего демонстрирует поражение в отношении к язычному отделу зубов.
• Протокол применения:
о КТ в костном окне с тонкими аксиальными, корональными, сагиттальными реформатами.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ отображает очень большую кисту носонёбного канала, которая вызвала истончение и исчезновение нёбной кортикальной пластинки.
(Справа) Корональный реформат КЛКТ того же пациента демонстрирует симметричное расширение носонёбного канала из-за очень большой кисты носонёбного канала. Дно полости носа слегка приподнято, но остаётся неповреждённым.
3. Радиографические данные:
• Обычный внутриротовой снимок:
о Хорошо выраженный округлый или овальный участок радиопрозрачности в переднем отделе верхней челюсти между корнями центральных резцов.
о Большие поражения могут проявляться в форме стилизованного сердца из-за наложения передней носовой ости.
о Твёрдая пластинка альвеолы и пространство периодонтальной связки (ППС) примыкающих зубов интактны.
4. Данные КТ:
• КТ без контрастирования:
о Гиподенсное поражение (низкой плотности).
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Однородное округлое расширение резцового канала >1 см.
о Аксиальные реформаты: плотный кортикальный слой на периферии, представленный стенками носонёбного канала.
о Корональные и сагиттальные реформаты: разрыв кортикальной пластинки на верхних и нижних границах канала.
о Может вызвать истончение и дегисценцию нёбной кортикальной пластинки верхней челюсти.
о Большие поражения имеют тенденцию к распространению в полость носа.
о Твёрдая пластинка альвеолы и пространство периодонтальной связки (ППС) прилегающих зубов интактны.
5. Данные МРТ:
• T1-взвешенные изображения.
о Однородные как в изо-, так и в гиперинтенсивном сигнале.
• Т2-взвешенные изображения:
о Однородный гиперинтенсивный Т2-сигнал.
• Обычно неконтрастное изображение:
о Контрастность может усилиться при наличии воспалительного компонента.
(Слева) Корональный реформат КЛКТ визуализирует большую кисту носонёбного канала расширяющуюся в дно носовой полости. Обратите внимание на истончённую, но интактную кортикальную границу сверху на правой стороне.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует большую кисту носонёбного канала, которая расширяется и перфорирует вестибулярную кортикальную пластинку. Это необычное проявление, поскольку экспансивный рост, как правило, больше выражен на нёбной стороне.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Большое носонёбное отверстие:
• Внутриротовые снимки: главным образом овальная или каплевидная форма:
о Не имеет кортикальной границы.
• Диаметр <1 см.
• Полезно сравнение с более старыми снимками.
2. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Киста, возникающая на верхушке корня зуба с невитальной пульпой.
• Вызвана кариесом или травмой.
• Зубы невитальные.
• Твёрдая пластинка альвеолы отсутствует на верхушке корня зуба, но соприкасается с кортикальной границей кисты.
• Эпицентр дефекта не в резцовом канале, но может прободать его вторично.
3. Резидуальная киста:
• Персистирующая радикулярная киста, оставшаяся после удаления или потери инфицированного зуба.
• Зуб отсутствует.
• Находится рядом, эпицентр дефекта не в пределах резцового канала.
4. Центральная гигантоклеточная гранулёма:
• Доброкачественное реактивное поражение кости.
• Передний отдел страдает чаще заднего, особенно на нижней челюсти.
• Небольшие однокамерные поражения в переднем отделе верхней челюсти могут имитировать КННК.
5. Кератокиста (одонтогенная кератокиста):
• Распространённая одонтогенная опухоль.
• Разнообразные радиологические проявления ± вовлечение зубов.
• Когда опухоль небольшая и однокамерная, она может имитировать кисту носонёбного канала.
• Когда опухоль большая, она распространяется и более агрессивна, чем киста носонёбного канала:
о Может разрушить верхнюю челюсть, дно верхнечелюстной пазухи и дно полости носа.
• Обычно возникает в области клыков верхней челюсти и моляров нижней челюсти, иногда — по срединной линии верхней челюсти.
6. Апикальный периодонтит:
• Инфекционный процесс (абсцесс или гранулёма), локализованный на верхушке корня зуба, обусловленный кариесом или травмой.
• Утрата твёрдой пластинки альвеолы и расширение ППС вокруг верхушки корня.
• Площадь диффузного участка лизиса варьирует по размерам от миллиметров до сантиметров и не имеет кортикальной границы.
• Может вторично распространяться на резцовый канал.
7. Срединная нёбная киста:
• Её теперь считают вариантом кисты носонёбного канала.
8. Зубосодержащая киста:
• Связана с непрорезавшимся или ретенированным зубом: перикорональная локализация.
• Наиболее часто встречается у третьих моляров нижней челюсти.
• Может походить на кисту носонёбного канала, если связана с мезиоденсом (сверхкомплектным зубом, расположенным в переднем отделе верхней челюсти).
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Киста эмбрионального развития, возникающая в результате спонтанной пролиферации эпителиальных остатков носонёбного канала между полостью рта и носа.
о Другие возможные причины:
- Травма.
- Неполноценные зубные протезы.
- Местная инфекция.
• Сопутствующие виды патологии:
о Бактериальный ринит.
2. Микроскопические особенности:
• Киста обычно выстлана многослойным плоским эпителием (МПЭ) и/или комбинацией МПЭ и респираторного эпителия:
о Предполагают, что если киста расположена более назально, скорее всего, в ней присутствует респираторный эпителий (псевдомногослойный реснитчатый цилиндрический).
о По данным литературы, в дефекте обнаруживают меланин.
• Полость кисты может содержать воспалительный инфильтрат, вторичный по отношению к хроническому воспалению.
(Слева) Аксиальный реформат МРТ в Т1-взвешенном режиме отображает расширение сигнала гиперинтенсивности границ резцового канала от незначительного до средней интенсивности вызванное кистой носонёбного канала. Обратите внимание на тонкую, но сохранившуюся кортикальную пластинку.
(Справа) Аксиальное изображение МРТ в Т2-взвешенном режиме демонстрирует классический внешний вил кисты носонёбного канала. Заметна равномерная круглая одноролная Т2-гиперинтенсивная область по срединной линии верхней челюсти.
д) Клинические проявления:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная случайная находка.
о Симптомы чаще возникают у поражений, расположенных более каудально.
• Другие признаки/симптомы:
о Боль и зуд.
о Давление на носонёбный нерв может вызвать чувство жжения.
о Припухлость переднего отдела верхней челюсти, обычно в нёбной части:
- Есть сообщения о редких случаях большой носонёбной припухлости.
о Изъязвление.
о Свищевой ход с отделяемым: пациенты могут жаловаться на солёный привкус.
о Передние зубы витальны, если по случайному совпадению не вовлечены в пульпарный процесс.
о Не имеет тенденцию к смещению зубов или резорбции корней, это возможно только при очень больших размерах кисты.
2. Демография:
• Возраст:
о Широкий возрастной диапазон: 7-84 года.
о Заболеваемость максимальна между 40 и 60 годами, средний возраст 42,5 года.
• Пол:
о Соотношение мужчин и женщин 3:1.
• Эпидемиология:
о Поражение может быть более агрессивным у южноафриканских подростков.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Медленно растущее доброкачественное образование:
о Если произошла перфорация кортикальной пластинки, внекостный компонент увеличивается быстрее.
• Частота рецидивов очень низкая: <2% при энуклеации.
• Есть сообщения о метаплазии стенки кисты с трансформацией в плоскоклеточную карциному.
о Лечение более агрессивное, прогноз хуже.
4. Лечение:
• Хирургическая энуклеация через нёбный или (редко) вестибулярный доступ с тщательным препарированием сосудисто-нервного пучка.
• Электрохирургия для контроля кровотечения.
• Установка иммедиат-протеза в области нёба предотвращает образование подслизистой гематомы.
• Парестезия переднего нёба встречается менее чем в 10% случаев.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Присутствие кисты носонёбного канала уменьшает вестибулооральный размер альвеолярного отростка верхней челюсти у центрального резца, а иногда и в области латерального резца.
• При наличии кисты носонёбного канала имплантация в прилегающей области может быть неудачной.
• Известно два клинических случая развития кисты носонёбного канала в связи с имплантацией.
е) Контрольно-диагностический лист:
1. Примите во внимание:
• Проверьте витальность зубов для исключения периапикальной патологии пульпарного происхождения.
2. Суть интерпретации изображений:
• Одиночное округлое радиопрозрачное поражение с кортикальной границей, расположенное по срединной линии верхней челюсти.
3. До начала лечения:
• Проведите дифференциальную диагностику любых новообразований в полости носа.
