3. Определения:
• Локализованная замена нормальной трабекулярной кости в области верхушки корня зуба на аномальную кость не неопластической природы.
• Содержит волокнистую ткань и цементоподобное вещество и/или аномальную кость.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Обычно хорошо выраженная радиопрозрачность со склеротическим ободком.
о Может содержать различное количество хорошо выраженного радиоконтрастного вещества, расположенного на верхушке корня витального зуба.
о Радиологический вид зависит от стадии созревания поражения.
• Локализация:
о Чаще всего встречается на верхушке корня одного или более резцов нижней челюсти (77%), но может локализоваться в любом месте.
о Повреждение сосредоточено на верхушке вовлечённого зуба.
о Другие зубы нижней челюсти менее подвержены поражению.
о Меньше всего страдают зубы верхней челюсти:
- Если вовлечены зубы верхней челюсти, то обычно поражения есть и на зубах нижней челюсти.
о Очаг может формироваться в альвеолах после удаления зуба:
- Форма поражения - круглая или яйцевидная.
- Радиоконтрастная часть часто имеет завитой внутренний фрагмент.
о Поражения одиночные или множественные:
- Множественные поражения часто бывают двусторонними.
• Размер:
о Большинство поражений <1 см в диаметре.
- Смежные поражения могут соединяться, образуя большие очаги.
• Морфология:
о Чётко выраженная, при больших размерах иногда растянутая.
(Слева) Периапикальный снимок демонстрирует периапикальную цементную дисплазию (ПЦД) на верхушках корней первого и второго моляров нижней челюсти. Участки радиоконтрастности в виде «жемчуга» представляют собой цементные массы (промежуточная стадия ПЦД). Поражение на верхушке корня второго моляра полностью радиопрозрачно (ПЦД на ранней стадии).
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ визуализирует зрелую стадию ПЦД правого клыка нижней челюсти и второго моляра. Поражение на клыке радиоконтрастное, с радиопрозрачной линией и наружной областью склероза. Поражение на моляре менее радиоконтрастное.
2. Радиографические данные:
• Радиография:
о Круглая, овальная или неправильная форма.
о Хорошо выраженная радиопрозрачная граница с полосой склерозированной кости различной ширины.
о Внутренняя часть имеет разную степень радиоконтрастности в зависимости от стадии созревания.
о Твёрдая пластинка утрачивается.
о Пространство периодонтальной связки исчезает или расширяется.
о Иногда происходит резорбция корня.
о ± Гиперцементоз вовлечённого зуба.
о Небольшие поражения располагаются в пределах кортикальных границ.
о Большие поражения могут расширять челюсть:
- Кортикальные пластинки сохраняются, но истончаются.
о На ранней стадии:
- Хорошо выраженная радиопрозрачность, центрированная по верхушке корня зуба.
- Пространства периодонтальной связки может не быть.
о Промежуточная стадия:
- В пределах радиопрозрачной области формируются зоны радиоконтрастности:
- Способны иметь круглую, овальную или неправильную форму.
- Могут быть хорошо выраженными и похожими на жемчуг.
- Иногда имеют гранулярную структуру, подобную фиброзной дисплазии.
о Зрелая стадия:
- Внутренняя часть равномерно радиоконтрастная, с гладкой поверхностью.
- При центрировании по корню зуба радиоконтрастность часто имеет полулунную форму с наиболее выпуклым фрагментом, ориентированным апикально.
- Пространство периодонтальной связки может исчезать или быть расширенным.
- Возможно наличие тонкого радиопрозрачного края.
- Заметная радиопрозрачность в вовлечённой области указывает на образование вторичной простой костной кисты.
о Если вовлечено несколько зубов, то в разных зубах можно увидеть различные стадии развития.
3. Данные КТ:
• КТ в костном окне:
о Демонстрирует вовлечённые структуры.
о Может показать распространение очага, которого не видно на внутриротовых снимках.
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о Периапикальная внутриротовая радиография или панорамная томография.
о Если есть вторичная инфекция, рекомендована КТ, чтобы идентифицировать вовлечённые структуры.
(Слева) Кроссекция КЛКТ того же пациента демонстрирует поражение, локализованное вокруг корня клыка нижней челюсти. Обратите внимание на истончение внутрикостных кортикальных поверхностей и жемчугообразный вид цементных масс.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ того же пациента отображает истончение и небольшое расширение щёчной и язычной кортикальных пластинок. Заметна широкая зона радиопрозрачности, окружающая кальцинированную часть поражения.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Апикальный рарефицирующий остит:
• Зуб невитальный.
• Зуб может иметь кариозную полость или обширную реставрацию.
• Отсутствие радиоконтрастности в пределах зоны радиопрозрачности: неотличимо от ранней стадии ПОД.
2. Генерализованная цементно-костная дисплазия:
• Похожа на ПОД, но поражения более крупные.
• Часто встречается во всех четырёх квадрантах.
• Больше расширяет челюсть, чем ПОД.
• Простые костные кисты присутствуют чаще, чем при ПОД.
3. Центральная оссифицирующая фиброма:
• Хорошо выражена.
• Медленное расширение.
• Общее смещение зубов.
• Внутренний радиоконтрастный компонент распределён равномерно.
4. Доброкачественная цементобластома:
• Прикрепляется к поверхности корня.
• Корень может рассасываться или исчезать в зоне поражения.
• Очаг одиночный.
• Клинически: пациент жалуется на боль.
5. Одонтома:
• Составной тип имеет элементы зубных тканей.
• Радиоконтрастность, соответствующая плотности дентина и/или эмали.
• Равномерная, узкая радиопрозрачная мягкотканная капсула.
• Хорошо выраженная, с кортикальной границей.
• Очаг одиночный.
6. Идиопатический остеосклероз (плотный «островок» кости):
• Отсутствие радиопрозрачной периферии.
• Границы очага неправильные, зубчатые или имеют вид «языков пламени».
• Часто сливается с щёчной или язычной кортикальной пластинкой.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ визуализирует два поражения ПЦД в нижней челюсти 30-летней пациентки европеоидной расы. Поражение, связанное с правым клыком имеет однородный гранулярный вид. Обратите внимание на истончение и растяжение щёчной кортикальной пластинки.
(Справа) Кроссекция КЛКТ того же пациента демонстрирует редкие очаги радиоконтрастности в пределах поражения ПЦД, связанного с моляром. Разрастание тканей в щёчную сторону указывает на развитие простой костной кисты.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Сочетанные виды патологии:
о При больших поражениях могут образовываться простые костные кисты:
- Радиопрозрачность с фестончатым краем, которая может содержать радиоконтрастные части ПЦД.
- Часто происходит расширение челюсти.
о Инфекция: после удаления причинного зуба или при инфицировании очага поражения содержимым полости рта вследствие травмы или резорбции гребня.
2. Макропатология и хирургические особенности:
• Легко фрагментируемая геморрагическая масса пескообразной ткани.
• Нельзя вылущить; часто очаги удаляются с трудом и фрагментами.
3. Микроскопические особенности:
• Смесь костного и цементоподобного вещества, локализованного в волокнистой основе.
д) Клинические проблемы:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Обычно это случайная бессимптомная находка.
о Зуб витален.
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда присутствует болезненность.
о Возможно расширение челюсти.
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается у 40-50-летних, хотя иногда развивается у более молодых пациентов.
• Пол:
о Соотношение женщин и мужчин 9:1.
• Этническая принадлежность:
о Чаще страдают представители негроидной и монголоидной рас.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Проходит стадии созревания, при которых поражения постепенно становятся более радиоконтрастными.
• Поражения со временем увеличиваются.
• Может прогрессировать до генерализованной костной дисплазии
• В одной или более областях поражения может образоваться простая костная киста.
• Иногда поражение инфицируется под воздействием среды полости рта.
о В этом случае ПЦД выступает как секвестр и подлежит удалению.
4. Лечение:
• Обычно не показано.
• Если причинный зуб удаляют или область ПЦД подвергается воздействию содержимого полости рта вследствие травмы либо резорбции альвеолярного гребня, необходимо удалить поражённые ткани, чтобы предотвратить развитие вторичного инфицирования.
• Биопсия не рекомендована из-за риска вторичной инфекции.
• Диагноз обычно ставят на основании радиологической картины, демографических данных пациента и результатов теста на витальность зубов.
• Показано периодическое радиографическое наблюдение, чтобы вовремя выявить развитие простой костной кисты.
о При появлении простой костной кисты рекомендованы лечение кисты и удаление ПЦД — в зависимости от степени её участия в патологическом процессе.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Установка имплантата может привести к инфицированию:
о Удаление поражений (если они не обширные) можно рекомендовать до установки имплантатов.
о Если поражения не удаляют, пациент должен быть осведомлён о высоком риске неудачи из-за вторичной инфекции, если имплантаты будут установлены в зону поражения.
о Следует избегать установки имплантата непосредственно в очаг поражения, выбирая для имплантации здоровый участок ткани рядом.
е) Контрольно-диагностический список:
1. Примите во внимание:
• Необходимо проверить витальность зубов, особенно при ранних радиопрозрачных поражениях, дифференцируйте ПЦД от воспалительных заболеваний.
2. Суть интерпретации изображений:
• Поражение центрируется над верхушкой корня зуба.
• Радиоконтрастные внутренние цементные массы часто имеют хорошо выраженные, круглые, похожие на жемчуг формы.
• Ищите окружающую тонкую радиопрозрачную линию и широкую полосу склероза.
