КТ при нодальной неходжкинской лимфоме поднижнечелюстного пространства
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ) поднижнечелюстного пространства (ПНП)
2. Определение:
• НХЛ = злокачественная опухоль лимфоретикулярной системы, которая, как считается, возникает из лимфоцитов и их производных
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Множественные цепочки увеличенных лимфоузлов с обеих сторон
• Локализация:
о Может поражаться любая цепочка лимфоузлов, в т.ч. первого уровня
• Размер:
о Множественные лимфоузлы размером 1-3 см
о Размер доминирующего лимфоузла может достигать 3-5 см
• Морфология:
о Лимфоузлы округлой или овальной формы, преимущественно солидные
(Слева) На аксиальной КТ с КУ на уровне подъязычной кости у пациента с неходжкинской лимфомой (НХЛ) определяется диффузная лимфаденопатия верхних отделов шеи с наличием хорошо заметного поднижнечелюстного лимфоузла IB уровня и лимфоузлов II уровня с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с НХЛ визуализируются множественные увеличенные и хорошо отграниченные лимфоузлы IB уровня в поднижнечелюсгном пространстве с обеих сторон наряду с крупными солидными лимфоузлами II уровня.
2. КТ при нодальной неходжкинской лимфоме поднижнечелюстного пространства:
• КТ с КУ:
о Многочисленные округлые лимфоузлы с обеих сторон; множественные цепочки лимфоузлов
о Вариабельная картина контрастного усиления:
- Изоденсные мышце-диффузное контрастирование
3. МРТ при нодальной неходжкинской лимфоме поднижнечелюстного пространства:
• Т1 ВИ:
о Лимфоузлы изоинтенсивны мышцам
• Т2 ВИ:
о Лимфоузлы изо- или слегка гиперинтенсивны мышцам
• Т1 ВИ С+:
о Легкое равномерное контрастирование лимфоузлов
о Периферическое контрастирование некротических лимфоузлов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ-стартовый метод диагностики
• Выбор протокола:
о Для определения распространенности заболевания все чаще используется ПЭТ/КТ
1. Реактивные лимфоузлы:
• Пациент <20-30 лет с вирусной инфекцией
• Диффузное увеличение лимфоузлов без признаков некроза; обычно <2 см
2. Плоскоклеточный рак лимфоузлов ПЯП:
• Известный плоскоклеточный рак полости рта, передних отделов лица или кожи
• Лимфоузлы IA и IB уровней >1,5 см ± центральный некроз лимфоузлов
3. Метастазы первичной системной опухоли в лимфоузлах:
• Известная первичная опухоль (легкого, молочной железы и т.д.)
• Часто односторонние
4. Саркоидоз лимфоузлов:
• Диффузная шейная лимфаденопатия может в точности имитировать НХЛ
• Могут обнаруживаться кальцинаты
5. Туберкулез лимфоузлов:
• Пациент с системным заболеванием, высокоположительным результатом пробы с очищенным белковым дериватом (PPD) и изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки
(Слева) На аксиальной КТ с КУ на уровне нижних отделов нижней челюсти у пациента с НХЛ визуализируются большие лимфоузлы IВ уровня в поднижнечелюстной цепочке без признаков некроза и лимфоузлы яремно-двубрюшной группы (II уровень) с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у ВИЧ(+) пациента с НХЛ в поднижнечелюстном пространстве определяется хорошо заметный лимфоузел IB уровня с небольшим очаговым кистозным включением. Яремно-двубрюшный лимфоузел II уровня выглядит увеличенным, определяются признаки инвазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Некроз лимфоузлов и экстранодальное распространение обычно означают НХЛ высокой степени злокачественности.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нерегулируемые злокачественные моноклональные лимфоциты в лимфоретикулярной системе
о Вирусная этиология пока не доказана
• Сопутствующие нарушения:
о Часто сочетается со СПИДом у детей и взрослых:
- Второй наиболее распространенный рак у пациентов со СПИДом
• Разные многочисленные подтипы НХЛ:
о Наиболее типичный (>30%): диффузная В-крупнокпеточная лимфома
2. Микроскопия:
• Микроскопические признаки зависят от исходных клеток:
о В- и Т-клеточная лимфомы состоят из клеток-предшественников (лимфобластных) или зрелых лимфоцитов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Множественные безболезненные мелкие «резиновые» образования ПНП
• Другие признаки/симптомы:
о Системные симптомы: ночная потливость, рецидивирующая лихорадка, снижение веса, хроническая усталость, сыпь
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 50-55 лет
• Эпидемилогия:
о Заболеваемость НХЛ ↑ с возрастом; ↑ у пациентов с иммунодефицитом
о 5% всех карцином головы и шеи
3. Течение и прогноз:
• Опухоль может быть вялотекущей, прогрессирующей некурабельной или агрессивной курабельной
• Предикторы худшего прогноза:
о Возраст >60 лет, >1 экстранодального поражения, стадия III или IV, СПИД
4. Лечение:
• Зависит от типа клеток, стадии, возраста пациента
• Обычно ЛТ + химиотерапия:
о Стадии I и II: НХЛ головы и шеи (только ЛТ)
о Стадии III и IV: диссеминированная НХЛ (химиотерапия ± ЛТ)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• НХЛ: при обнаружении множественных шейных лимфоузлов размером 1-3 см в нескольких цепочках, особенно в отсутствие некроза
ж) Список использованной литературы:
1. Walter С et al: Malignant lymphomas in the head and neck region - a retrospective, single-center study over 41 years. IntJMed Sci. 12(2)441-5,2015
