2. Определение:
• Первичная злокачественная опухоль, возникающая в ПНЖ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченная или инвазивная опухоль ПНЖ
• Локализация:
о Преимущественно поверхностная часть ПНЖ в поднижнечелюстном пространстве ПНП:
- Снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы
• Размер:
о Обычно <3 см
• Морфология:
о Хорошо отграниченная или инвазивная опухоль ПНЖ
о Возможно равномерное увеличение ПНЖ
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется асимметричное увеличение правой поднижнечелюстной железы (ПНЖ) по срав -нению елевой. В задних отделах железы визуализируется гиподенсное образование с нечеткими контурами. Была выполнена резекция, подтвердилась АК, ограниченная ПНЖ.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у взрослого пациента с флюктуирующим утолщением тканей шеи определяется асимметричное утолщение и плохо отграниченное контрастное усиление наружного края правой ПНЖ. Изначально эти изменения были интерпретированы как сосудистая мальформация, однако возраст пациента и данные МРТ не соответствуют данному заключению. При тонкоигольной аспирации подтвердился АКР.
2. КТ при раке поднижнечелюстной железы:
• КТ с КУ:
о Асимметрия и/или неоднородность ПНЖ
о Опухоль ПНЖ, минимально или умеренно накапливающая контраст
• КТ в костном окне:
о Эрозии костей нетипичны, лучше видны в корональной плоскости
3. МРТ при раке поднижнечелюстной железы:
• Т1 ВИ:
о Изо- (к мышцам), гипер- (к железе) интенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Смешанный сигнал промежуточной или высокой интенсивности
о Опухоли высокой степени злокачественности: тенденция к промежуточному-гипоинтенсивному сигналу
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное накопление контраста
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о В целом низкая фиксация ФДГ за исключением опухолей высокой степени злокачественности
5. УЗИ при раке поднижнечелюстной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная КТ с КТ-первоочередной метод
о УЗИ: великолепный метод оценки поверхностной части ПНЖ
о МРТ позволяет лучше всего оценить контуры
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с КУ: костный и мягкотканный алгоритм
о МРТ: постконтрастная Т1 и Т2 с жироподавлением
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) у пациента с пальпируемым утолщением шеи, интерпретированном как «асимметрия ПНЖ в отсутствие объемного образования», определяется едва различимое утолщение правой ПНЖ, имеющей сигнал более низкой интенсивности по сравнению с левой. Лимфаденопатия отсутствует.
(Справа) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента два года спустя определяется нечеткость контуров и неоднородность структуры правой ПНЖ в с прорастанием опухоли кнутри через челюстно-подъязычную мышцу. Обратите внимание на поражение нижней челюсти и нижнего альвеолярного нерва. Подтвердилась АК с метастазами в лимфоузлах.
в) Дифференциальная диагностика рака поднижнечелюстной железы:
1. Поднижнечелюстной сиаладенит:
• Увеличение и диффузное контрастирование ПНЖ ± сиалолит
• Хроническое заболевание приводит к атрофии ПНЖ
2. Сиалоцеле поднижнечелюстной железы:
• Однокамерное образование в железе, заполненное жидкостью
• Обычно не накапливает контраст
3. Доброкачественная смешанная опухоль поднижнечелюстной железы:
• Хорошо отграниченное образование ПНЖ овоидной формы
4. Реактивные лимфоузлы:
• Образования овоидной формы возле нормальной ПНЖ
1. Стадирование, классификация рака поднижнечелюстной железы:
• Американский Объединенный Комитет по Раку (2010):
о Т1: <2 см без экстрапаренхиматозного распространения
о Т2: > 2 и <4 см без экстрапаренхиматозного распространения
о Т3: >4 см и/или экстрапаренхиматозное распространение
о Т4a: инвазия кожи, нижней челюсти, слухового канала, ±ли-цевого нерва
о Т4b: инвазия основания черепа + крыловидных пластинок, ± обрастание сонной артерии
2. Микроскопия:
• Три главных типа: АКР, МЭР, АК
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное образование или отек поднижечелюстной области
• Другие признаки/симптомы:
о Онемение подбородка или нижней губы позволяет заподозрить инфильтрацию нижней челюсти и нижнего альвеолярного нерва
о Слабость нижней губы: поражение ветвей лицевого нерва
2. Демография:
• Возраст:
о 40-70 лет
• Эпидемиология:
о 45% опухолей ПНЖ злокачественные
о 40% злокачественных опухолей ПНЖ-АКР
3. Лечение:
• Тотальная резекция опухоли единым блоком
• Постоперационная радиотерапия в случае опухолей высокой степени злокачественности/на заключительных стадиях
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При наличии опухоли или утолщении шеи:
о В первую очередь определите, находится ли опухоль в железе или вне нее, как при поражении лимфоузла
о В отсутствие опухоли или при неявной асимметрии на КТс КУ рекомендуется УЗИ или МРТ:
- Опухоль может быть почти неразличимой или скрытой на КТ с КУ
ж) Список использованной литературы:
1. Gill I et al: Unexpected case of sclerosing mucoepidermoid carcinoma of the submandibular salivary gland. Br J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2017
