1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) оральной части языка
2. Определение:
• Злокачественная опухоль слизистой оболочки передних отделов (2/3) языка в полости рта (ПР):
о Рассматривается отдельно от ПКР основания языка (ПКР ротоглотки)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное контрастирование± язва края языка
• Локализация:
о Оральная (свободная) часть языка:
- Верхушка, наружные края, спинка, нижняя поверхность
о В наружном крае чаще, чем по нижней поверхности
• Размер:
о Варьирует и при поверхностном, и глубоком распространении:
- Размер опухоли в слизистой оболочке лучше всего определяется клинически
• Морфология:
о Язва неправильной формы с вариабельной глубокой инвазией
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) визуализируется маленькая боковая опухоль языка справа, выглядящая как едва различимый двояковыпуклый участок с гиперинтенсивным сигналом. Опухоль имеет нечеткие края и не достигает средней линии.
(Справа) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется контрастирование боковой язвы языка. Опухоль не распространяется книзу в подбородочно-язычную мышцу В или в другие наружные мышцы языка и не достигает срединной язычной перегородки. Была выполнена гемиглоссэк томия и СШЛ, подтвердился ПКР (T1N0, стадия I).
2. КТ при плоскоклеточном раке орального сегмента языка:
• КТ с КУ:
о Опухоль слизистой оболочки оральной части языка с вариабельным контрастированием
о Поверхностная опухоль может не обнаруживаться методами визуализации
• КТ в костном окне:
о Возможна инвазия нижней челюсти в случае глубокой инфильтрации дна полости рта
3. МРТ при плоскоклеточном раке орального сегмента языка:
• Т1 ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности по сравнению с тканями языка
• Т2 ВИ:
о Типичный сигнал высокой интенсивности
о Легче всего обнаруживается при подавлении сигнала от жира
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное (легкое-умеренное) контрастирование
о Большие опухоли: язвы с периферическим контрастированием
4. Сцинтиграфия при плоскоклеточном раке орального сегмента языка:
• ПЭТ/КТ:
о Достоверное накопление ФДГ в ПКР
о Применяется нечасто, лишь при больших первичных опухолях или распространенной метастатической лимфаденопатии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ - предпочтительный метод исследования полости рта:
- Высокий тканевой контраст позволяет оценить первичную опухоль и глубину ее распространения, в т.ч. с противоположной стороны
- Менее подвержена артефактам от амальгамы, чем КТ
• Выбор протокола:
о Т2 ВИ и Т1 ВИ С+с подавлением сигнала от жира для усиления контраста между тканями
о КТ с КУ: тонкие срезы с реформатированием в корональной плоскости с целью оценки глубокого распространения
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у курильщика 59 лет с жалобами на болезненное уплотнение в языке, существующее в течение пяти месяцев, в задних боковых отделах языка визуализируется изъязвленное объемное образование неправильной формы, интенсивно накапливающее контраст. На более каудальных томограммах был также выявлен единичный лимфоузел II уровня.
(Справа) На корональной реформатированной КТ с КУ определяется неравномерное контрастное усиление язвы. Отсутствуют признаки глубокой инфильтрации наружных мышц языка, опухоль не достигает средней линии. Была выполнена правосторонняя гемиглоссэктомия и модифицированная шей ная лимфодиссекция, подтвердился ПКР (T2N1, стадия III).
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака орального сегмента языка:
1. ПКР язычной миндалины:
• Инвазивная опухоль корня языка; может распространяться в оральную часть
• Чаще прорастает в дно полости рта, корень языка
2. Шваннома языка:
• Хорошо отграниченная опухоль оральной части языка
• Равномерное контрастирование
4. Абсцесс полости рта:
• Кистозное образование с периферическим контрастированием, часто с распространенным целлюлитом
• Обычно сочетается с заболеваниями зубов
5. Альвеолярная мягкотканная саркома языка:
• Агрессивная контрастирующаяся опухоль; может поражать тело языка
• Обычно у женщин <35 лет
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Строгая связь с курением и жеванием табака, употреблением алкоголя:
- А также с жеванием бетеля и паана
о Мнения о связи между использованием спиртосодержащих ополаскивателей для рта и раком полости рта противоречивы:
- Имеются рекомендации к использованию ополоскивателей для рта без спирта
о Употребление фруктов и овощей, вероятно, снижает риск ПКР полости рта
• Генетика:
о Онкоген плоскоклеточного рака (DCUN1D1):
- Может играть роль в патогенезе ПКР оральной части языка путем амплификации хромосомы 3q26
- Может являться предиктором регионарного метастазирования и показателем агрессивности опухоли и исхода
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака орального сегмента языка:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (2010)
• Обратите внимание, что клинически размер опухоли слизистой оболочки можно оценить точнее, чем при использовании методов визуализации
• Методы визуализации важны в определении глубокого распространения: абсолютно необходимо оценить признаки стадии Т4:
о T4a: прорастание опухоли через кортикальную пластинку, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица
о T4b: инвазия опухолью жевательного пространства, крыловидных пластинок, основания черепа; или обрастание сонной артерии
о Важно оценить контралатеральное распространение перед резекцией
• ПКР передних отделов языка:
о Чаще поражает дно полости рта
• На момент обнаружения часто наблюдается злокачественная лимфаденопатия:
о В 35% случаев перед оперативным вмешательством > N1
о В 30% N0 обнаруживаются микроскопические метастазы в лимфоузлах шеи
• Коллекторы лимфы первой очереди: поднижнечелюстные лимфоузлы (IB); затем яремно-двубрюшные лимфоузлы (IIА):
о Иногда опухоли передних отделов языка лимфогенно метастазируют непосредственно в средние (III) или нижние (IV) яремные лимфоузлы, «перепрыгивая» лимфоузлы I-II группы
о Срединная опухоль чаще приводит к двухсторонней лимфаденопатии
о Отток лимфы от опухоли верхушки языка может осуществляться в подбородочные лимфоузлы (I)
• При более низкой метастатической лимфаденопатии выше вероятность отдаленных мтс:
о В легких > в костях или печени
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченные красные (или красные и белые) плотные, бугристые участки
• Изъязвленные участки с индурацией плотные и болезненные при пальпации
4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные мостики или признаки кератинизации, ± кератиновые жемчужины
• Классифицируется в зависимости от степени дифференцировки:
о Высоко-, умеренно-, низко-, недифференцированный рак
(Слева) Накорональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) в боковых отделах языка справа определяется большое объемное образование в неправильной формы, накапливающее контраст, с центральным участком некроза. Опухоль прорастает в подбородочно-язычную мышцу и пересекает среднюю линию.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) на уровне дна полости рта у этого же пациента лучше определяется зона опухолевой инфильтрации, распространяющаяся вверх к нижней челюсти справа Я; тем не менее, признаки инфильтрации костной ткани отсутствуют. Поскольку пациенту всего 31 год, была выполнена тотальная глоссэктомия и резекция нижней стенки полости рта, подтвердился ПКР (T4aN2b, стадия IVA).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные частые признаки/симптомы:
о Боль; возникает при опухолях меньшего размера по сравнению с другими новообразованиями ПР
о Незаживающая язва слизистой оболочки оральной части языка:
- Язва, существующая дольше трех недель, подозрительна
• Другие признаки/симптомы:
о Опухоль языка + множественные регионарные лимфоузлы
о Кровотечение
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 61 год
• Пол:
о М:Ж=4:1
• Эпидемиология:
о >90% всех злокачественных опухолей ПР-ПКР:
- Наиболее частая локализация: язык и дно полости рта
о Заболеваемость ПКР языка возрастает
3. Течение и прогноз:
• Выживаемость существенно снижается при продолжении употребления табака и алкоголя
• Инвазия соседних структур значительно ухудшает прогноз
• Общая пятилетняя выживаемость: 60%
о В отсутствие метастатической лимфаденопатии: 77%
4. Лечение:
• Преимущественно хирургическое (резекция) ± облучение:
о Локальная резекция
о Гемиглоссэктомия:
- При большой опухоли, не пересекающей среднюю линию
- Средняя линия соответствует перегородке языка
о Тотальная глоссэктомия:
- Выполняется редко; приводит к существенному нарушению здоровья
• Для минимизации рецидива необходимо удалить 1,5-2 см тканей возле опухоли:
о Вследствие чего предоперационное определение глубокого распространения опухоли может иметь решающее значение для хирурга
• В некоторых программах лечения при ПКР ПР рекомендуется плановая селективная шейная лимфодиссекция в связи с высоким риском скрытых метастазов в лимфоузлах
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинически распространенность в слизистой оболочке определяется точнее, чем при использовании методов визуализации:
о Поверхностная опухоль может быть неразличима на МРТ или КТ с КУ
• Лучевая оценка глубокого распространения опухоли и лимфатических узлов лучше, чем клиническая:
о МРТ эффективнее, чем КТ с КУ, для оценки распространенности опухоли
о Часто имеются лимфоузлы, «скрытые» клинически и при лучевых исследованиях
2. Заключение:
• Контралатеральное распространение опухоли препятствует гемиглоссэктомии
• Ищите признаки глубокой инвазии, повышающие стадию до Т4а/b
• Оцените состояние ипси- и контралатеральных лимфатических узлов IB и IIА
• Остерегайтесь «перепрыгивания» опухоли через группы лимфоузлов более высокого уровня, при наличии измененных лимфоузлов III и IV уровня, особенно при опухолях передних отделов языка
ж) Список использованной литературы:
1. Миске Т et al: Tumor thickness and risk of lymph node metastasis in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Oral Oncol. 53:80-4, 2016
2. Seki M et al: Histologic assessment of tumor budding in preoperative biopsies to predict nodal metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Head Neck. 38 Suppl 1: E1582-90, 2016
3. Madana J et al: Computerized tomography based tumor-thickness measurement is useful to predict postoperative pathological tumor thickness in oral tongue squamous cell carcinoma. J Otolaryngol Head NeckSurg. 44:49, 2015
