3. Определение:
• Доброкачественная, местно агрессивная эпителиальная опухоль слизистой оболочки носа с пролиферацией эпителия в подлежащую строму
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование вдоль наружной стенки полости носа (средний носовой ход ± распространение в верхнечелюстную пазуху) с локальным ремоделированием кости и поражением пазухи на фоне обструкции
• Локализация:
о Преимущественно вдоль наружной стенки полости носа возле среднего носового хода
о Распространяется в соседние пазухи:
- Верхнечелюстную (69%), решетчатую (50-90%), сфеноидальную (10-20%), лобную (10-15%); глазницу и ЦНС (30%)
о Редко возникает в верхнечелюстной, сфеноидальной, лобной, решетчатой пазухе
• Размер:
о Маленькая ИП: <3 см, в области среднего носового хода возле наружной стенки полости носа
о Большая ИП: >3 см, с ремоделированием полости носа, инвазией или обструкцией ипсилатеральных пазух
• Морфология:
о Структура, напоминающая извилины на поверхности головного мозга
(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется мягкотканное объемное образование со слегка бугристыми краями в полости носа слева, распространяющееся в левую верхнечелюстную пазуху. Локализация опухоли типична для папилломы, но ее сложно отличить от «запертого» секрета.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у этого же пациента определяется, что опухоль занимает большую часть верхнечелюстной пазухи. Опухоль гипоинтенсивна в сравнении с секретом, «запертым» спереди и снаружи. Носовой компонент папилломы гиперинтенсивен.
2. КТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• КТ без КУ:
о Мягкотканное объемное образование вдоль наружной стенки полости носа (средний носовой ход) ± распространение в верхнечелюстную пазуху:
- 40%: костные включения
- 10%: опухолевые кальцинаты
- Фокальный гиперостоз возле ИП (конический или бляшковидный) может отражать точку прикрепления опухоли
о Односторонняя обструкция дает картину поражения остио-меатального комплекса при воспалительном заболевании пазухи:
- Нарушение пневматизации лобной, верхнечелюстной пазухи, передних ячеек решетчатого лабиринта
о В случае маленьких ИП изменения костей могут отсутствовать, что затрудняет обнаружение опухоли
о ИП большего размера обусловливает ремоделирование и оказывает объемное воздействие на окружающие средний носовой ход структуры:
- При наличии деструкции кости предполагайте синхронный плоскоклеточный рак (ПКР)
о Фокальный участок склероза возле ИП позволяет предположить область возникновения
• КТ с КУ:
о ИП накапливает контраст в отличие от «запертого» в пазухе секрета:
- Картина контрастного усиления варьирует от диффузной до неоднородной
- После введения контраста становится очевидной картина, напоминающая извилины на поверхности головного мозга
3. МРТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• Т1 ВИ:
о Изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал относительно мягких тканей, мышц
• Т2 ВИ:
о Неоднородный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал относительно скелетных мышц:
- Отличительный признак-извитые полоски, напоминающие извилины головного мозга:
Чередующиеся гиперинтенсивные (отечная строма с низкой целлюлярностью) и гипоинтенсивные (мета-пластический эпителий с высокой целлюлярностью) слои
о Зоны некроза и «запертый» секрет характеризуются более интенсивным сигналом на Т2
• Т1 ВИ С+:
о Картина контрастного усиления может напоминать извилины головного мозга
о Если отдельные участки опухоли выглядят инвазивными или присутствует некроз, предполагайте синхронный ПКР
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Опухоль впервые наиболее часто обнаруживается на КТ пазух, выполненной с целью диагностики синусита
о Для предоперационного картирования опухоли, обнаруженной на КТ, дополнительно используется МРТ
• Выбор протокола:
о Мультипланарная MPT-оптимальный метод картирования опухоли и дифференциальной диагностики с «запертым» секретом
о Т1 и Т2С+ FS последовательности лучше всего подходят для оценки внутренней архитектуры
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышенное накопление ФДГ (SUV max > 3) типично для ИП; при сопутствующем ПКР SUV выше:
- ПЭТ не позволяет достоверно дифференцировать доброкачественную ИП и ПКР
(Слева) На аксиальной МРТ (STIR) определяется классическая архитектура ИП, напоминающая поверхность головного мозга. «Запертый» снаружи секрет гиперинтенсивен по сравнению с папилломой, редко возникающей в лобной пазухе.
(Справа) На корональной МРТ (Т2 ВИ FS) у этот же пациента определяется вовлечение решетчатых пазух в дополнение к поражению лобной. «Запертый» секрет, расположенный вдоль края опухоли в лобной пазухе, содержит белок (укорочение Т1).
1. Синоназальный солитарный полип:
• Антрохоанальный полип: объемное образование в виде гантели в верхнечелюстной пазухе и ипсилатеральных отделах полости носа
• Объемное образование с периферическим (не центральным) контрастным усилением + слизь жидкостной плотности (КТ) или интенсивности (МРТ)
2. Синоназальный ПКР:
• В большинстве случаев разрушает кость, а не обусловливает ее ремоделирование
• Обычно возникает в верхнечелюстной пазухе > полости носа
3. Синоназальный полипоз:
• Полиповидные образования в полости носа и околоносовых пазухах
• Вздутие пазухи и ремоделирование костных стенок
4. Ювенильная ангиофиброма:
• Подростки мужского пола с носовыми кровотечениями
• Объемное образование у края клиновидно-небного отверстия в задних отделах носовой полости
• Вследствие высокой васкуляризации интенсивно накапливает контраст
5. Эстезионейробластома:
• Обычно располагается в полости носа возле решетчатой пластинки
• Интенсивно накапливает контраст, более вероятна инвазия в глазницу/передние отделы основания черепа
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+) определяется нетипичная двухсторонняя ИП в обеих верхнечелюстных пазухах, распространяющаяся через носовую перегородку. Слева опухоль больше и практически полностью заполняет полость носа. С обеих сторон ИП имеет типичный вид, напоминая поверхность мозга.
(Справа) На аксиальной МРТ (STIR) визуализируется плоскоклеточная карцинома, возникшая в ИП. Карцинома разрушает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, папиллома распространяется в полость носа слева.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Созревание синоназальной слизистой оболочки с формированием реснитчатого столбчатого эпителия и слизистых желез дает толчок росту папиллом
о ИП преимущественно возникает в наружной стенке полости носа:
- Локально распространяется в верхнечелюстную и решетчатую пазуху
- Редко в лобную и сфеноидальную пазуху
о Ни этиология, ни факторы, приводящие к злокачественной трансформации, полностью не освещены:
- Предполагается вирусная природа (напр., ВПЧ)
- Эпигенетические события на фоне предрасполагающего патогенетического фактора (гиперметилирование промотора гена CDKN2B)
- Потенциальные факторы риска: профессии, связанные с физическим трудом и работой вне помещения
- Аллергия, токсичные агенты, хроническая инфекция не являются причиной развития ИП
• Сопутствующие нарушения:
о 10% ИП подвергаются дегенерации в ПКР или сосуществуют с ним:
- ПКР может быть синхронным (7%) или метахронным (4%)
2. Классификация синоназальной инвертированной папилломы:
• В слизистой оболочке носа возникают три типа папилломы Шнейдера:
о ИП (62%) (диапазон = 47-78%)
о Грибовидная папиллома (32%) (диапазон = 6-50%):
- Возникает на носовой перегородке у молодых пациентов мужского пола и редко исследуется при помощи лучевых методов до операции
о Онкоцитарная папиллома (6%) (диапазон = 2-26%)
• Эта классификация не общепринята, но клинически применима
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эндоскопическая и интраоперационная картина:
о Крупное, плотное полиповидное объемное образование слизистой оболочки с характерной бугристой поверхностью серовато-красного цвета
4. Микроскопия:
• Гиперплазия плоского эпителия, замещающего серозно-слизистые железы и протоки в подлежащей строме
о Признаки эндофитного роста
• Респираторный эпителий и кальциформные клетки, выраженная цитоплазма,эксцентрические ядра
• Рыхлая или фиброзная строма, клетки воспаления в эпителии
• Может наблюдаться гипергранулез, гипер- или паракератоз
• Часто обнаруживается плоскоклеточная метаплазия окружающей слизистой оболочки полости носа
• Редко выявляются митозы в базальном и парабазальном слое
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Аналогичны рецидивирующему синуситу: обструкция носа и носовые выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Носовое кровотечение, ринорея, аносмия, головная боль, боль другой локализации
• Клинический профиль:
о Взрослый мужчина с симптомами, напоминающими хронический риносинусит
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 30-60 лет
• Пол:
о М >Ж = 4-5:1
• Эпидемиология:
о 0,4-4% всех синоназальных опухолей
о В 82% поражение как минимум одной пазухи
о Поражение обычно унифокальное:
- Мультифокальное в 4%
о Двухстороннее (до 13%) при распространении через носовую перегородку
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная, но местно агрессивная опухоль:
о Центрифугальный рост
о Строгая тенденция к местному рецидиву при неполной резекции и/или ВПЧ(+):
- В 20% требуется повторная операция
• Полипоз носа и повторная полипэктомия в анамнезе
4. Лечение:
• Тип операции зависит от локализации и размера опухоли, а также от вовлечения важных структур:
о Различные методы резекции:
- Эндоскопическая резекция эффективна при большинстве малых опухолей
- Среднелицевой декортикационный и подгубный доступ при опухолях большего размера
- Медиальная максиллэктомия (путем латеральной ринотомии) + широкое иссечение единым блоком при более распространенных ИП
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ Т1 С+ FS: картина напоминает поверхность головного мозга
• МРТ используется для оценки распространения за пределы пазух, дифференциальной диагностики опухоли и секрета
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обнаружение на изображениях признаков инвазии более глубоких зон (решетчатых пазух, крылонебной ямки, глазницы) может изменить хирургический подход
• Зоны некроза или явной деструкции кости крайне подозрительны на сосуществующий ПКР
• Ищите дополнительные объемные образования, т.к. 4% ИП мультифокальны
• Редко обнаруживается сопутствующая шейная лимфаденопатия — предполагайте другие злокачественные новообразования
ж) Список использованной литературы:
1. Chawla A et al: Imaging features of sinonasal inverted papilloma: a pictorial review. Curr Probl Diagn Radiol. 45(5):347-53, 2016
2. Jalilvand Set al: The prevalence of human papillomavirus infection in Iranian patients with sinonasal inverted papilloma. J Chin Med Assoc. 79(3):137-40, 2016
3. Cannady SB et al: New staging system for sinonasal inverted papilloma in the endoscopic era. Laryngoscope. 117(7):1283-7, 2007
