В 1985 г. Raetzke описал конвертную методику для устранения множественных рецессий. Как следует из названия, эта методика заключается в формировании принимающего ложа в виде конверта или тоннеля. Важно отметить, что разрезы не проходят через десневые сосочки, которые отслаивают со стороны.
В подготовленное ложе помещают СТТ. В имплантологии применяется модифицированный вариант этой методики, поскольку стандартные для оригинального протокола разрезы не обеспечивают доступ к заглушкам имплантатов. Конвертная методика предпочтительнее в случаях, когда отсутствует необходимость в удалении нерезорбируемой мембраны.
Разрезы в области платформы имплантата и сосочков не делают, чтобы исключить риск рецессии мягких тканей. Относительно простой протокол заключается в проведении вертикального разреза в дистальном отделе (по касательной к дистальной поверхности клыка или еще дистальнее). В области прилегающих зубов проводят внутрибороздковые разрезы.
Затем отслаивают лоскут и десневые сосочки, начиная от дистального разреза. С этой целью используют специальный тоннельный нож или микрохирургические лезвия. Для лучшего кровоснабжения трансплантата предпочтительнее оставлять надкостницу прикрепленной к кости, однако это возможно только при достаточно толстом слое мягких тканей.
Очень важно обеспечить полную мобилизацию лоскута над заглушкой и отслоить лоскут как можно апикальнее. Нужно отметить, что методика довольно сложна. После отслаивания лоскута и создания достаточного пространства в подготовленное ложе вводят СТТ с помощью направляющих швов, осторожно расправляя трансплантат. После правильного позиционирования СТТ и его фиксации нёбными швами ушивают вертикальный разрез и накладывают один-два сосочковых шва.
Отсутствие разрезов между зубом и имплантатом снижает риск уменьшения высоты сосочков, а отказ от вертикального разреза в переднем отделе устраняет вероятность возникновения заметных рубцов (рис. 1).
Рисунок 1. а. Отслаивание лоскута с помощью дистального вертикального разреза, интерпроксимальные ткани интактны
Рисунок 1. b. Конвертный лоскут от зуба 11 до зуба 21
Рисунок 1. с и d. Введение СТТ с дистальной стороны с помощью направляющих швов, которые выходят на нёбную поверхность
Рисунок 1. е и f. Герметичное ушивание раны в дистальном отделе, в интерпроксимальном отделе виден фиксирующий шов
Рисунок 1. g. Вид через 4 нед. после операции
Рисунок 1. h. После лечения отмечаются нормальные сосочки, рубцовые изменения отсутствуют
а) Методика минимального разреза. При формировании конвертного ложа опытный хирург может минимизировать травматичность вмешательства и совершенно отказаться от вертикальных разрезов.
Для этого ограничиваются внутрибороздковыми разрезами в области прилегающих зубов и мобилизацией только одного смежного сосочка между двумя естественными зубами. Через эти разрезы и отслаивают слизистый лоскут, подготавливая принимающее ложе. Очевидно, что меньший доступ затрудняет выполнение манипуляции, особенно при выраженном изгибе вестибулярной поверхности альвеолярного гребня.
С этой целью необходимо использовать специальные инструменты, в противном случае повышается риск повреждения тканей или перфорации лоскута. Вне зависимости от протяженности разреза способ подготовки ложа всегда один и тот же, а трансплантат должен быть в нем позиционирован в нужном положении.
Трудности при введении трансплантата могут быть связаны с недостаточной глубиной внутрибороздкового разреза или ограниченным отслаиванием лоскута. Кроме того, нельзя забывать о необходимости тщательной мобилизации лоскута в области широкой уздечки.
Такая методика особенно удобна при агенезии боковых резцов, когда можно мобилизовать сосочек между центральными резцами и отслоить лоскут вправо и влево, т.е. в направлении отсутствующих зубов. При исходно нормальной высоте прикрепления между центральными резцами риск утраты центрального сосочка минимален (рис. 2).
Рисунок 2. а. Исходный дефицит толщины гребня в области отсутствующих боковых резцов
Рисунок 2. b. Внутрибороздковые разрезы в области смежных зубов и мобилизация вестибулярного лоскута в зоне центральных резцов
Рисунок 2. с и d. Подготовка принимающего ложа со стороны центральных резцов в дистальном и апикальном направлениях
Рисунок 2. е и f. Со стороны центрального сосочка ввели СТТ в область зубов 12 и 22
Рисунок 2. g и h. Вид после ушивания центрального сосочка, видны фиксирующие швы трансплантатов
Рисунок 2. i и j. Вид через 4 нед. после операции
б) Фиксация трансплантата. В некоторых случаях требуется более сложная фиксация трансплантата, например при необходимости очень точного позиционирования СТТ для максимального увеличения толщины мягких тканей или устранения деформирующих рубцов.
При этом также важно тщательно проанализировать ситуацию, чтобы четко представлять себе локализацию конвертного ложа и точное положение трансплантата. Подготовку принимающего ложа и введение имплантата проводят, как это было описано ранее. Учитывая особенности лоскута, для наложения швов неудобно использовать иглы стандартной кривизны, поскольку расстояние между точками вкола и выкола может достигать 1,5-2 см.
В таких случаях предпочтительнее немного выпрямить иглу и проводить ее через ткани не сразу, а поэтапно. Нить пропускают через внутрибороздковый разрез и охватывают зуб. Два-три матрацных шва позволяют правильно позиционировать ткани и стабилизировать лоскут (рис. 3).
Рисунок 3. а. Внутрибороздковые разрезы в области прилегающих зубов и мобилизация сосочка между зубами 12 и 13
Рисунок 3. b. Формирование конвертного ложа через внутрибороздковые разрезы
Рисунок 3. с и d. Введение СТТ с помощью направляющих швов в требуемое положение
Рисунок 3. е и f. Оптимальное позиционирование трансплантата и ушивание сосочка между зубами 12 и 13
Рисунок 3. g и h. Сравнение состояний до пересадки СТТ и через 4 нед. после этого
Рисунок 3. i и j. Результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
Теоретически, конвертная методика может использоваться для увеличения толщины мягких тканей как с вестибулярной стороны гребня, так и по его краю. Однако на практике эта методика наиболее эффективна при устранении именно вестибулярных дефектов, когда корональный уровень десны оптимален.
В таких случаях требуется лишь ограниченная мобилизация лоскута над заглушкой имплантата, что само по себе является довольно сложной задачей. Тем не менее нужно всегда убеждаться в достаточном отделении мягких тканей от заглушки имплантата, а также достаточной мобилизации лоскута в вестибулярном и корональном направлениях.
Менее опытные хирурги должны применять эту методику при необходимости увеличения толщины мягких тканей только с вестибулярной стороны гребня, чтобы получить требуемые навыки.
