а) Изменения полости рта и общего состояния организма у пожилых пациентов. Продолжительность жизни людей увеличилась; это является одним из величайших достижений прошлого века, но также представляет собой серьезную проблему. В XX в. во всем мире старение населения Земли происходило беспрецедентными темпами, и, согласно прогнозам, оно будет расти и дальше. По данным Доклада ООН о перспективах народонаселения мира, насчитывается около 962 млн человек в возрасте 60 лет и старше, что составляет 13% мирового населения. При темпах роста около 3% в год этот показатель должен достигнуть 1,4 млрд в 2030 г. (каждый восьмой житель Земли). Примечательно, что наиболее быстрый рост численности населения в возрасте 65 лет и старше происходит в развивающихся странах, где к 2030 г. произойдет скачок на 140%. Более того, глобальная доля лиц позднего пожилого возраста (люди в возрасте 80 лет и старше) составляла 137 млн в 2017 г. и, по прогнозам, вырастет до 425 млн в 2050 г., а затем до 909 млн в 2100 г., что почти в 7 раз больше, чем сейчас.
Учитывая, что наш организм с возрастом претерпевает прогрессирующие физиологические и патологические изменения, с возрастом увеличивается распространенность сопутствующей патологии; это означает, что у пациента может быть несколько хронических заболеваний, одно тяжелое заболевание и одно или несколько дополнительных состояний или заболеваний, которые могут не быть взаимосвязаны. По данным Бюро переписи населения США, количество пациентов с полиморбидной патологией в Америке увеличится на 37% с 125 млн в 2000 г. до 171 млн в 2030 г.. Более того, распространенность психических расстройств, включая депрессию, также выше у лиц с полиморбидной патологией. Научное понимание полиморбидной патологии — это основа для будущего пациент-ориентированного медицинского подхода, и мы должны учитывать все заболевания пациента при планировании имплантации.
Помимо проблем с общим состоянием здоровья также ожидается рост проблем со здоровьем полости рта. Утрата способности к самообслуживанию и необходимость выполнять сложные действия для получения медицинского обслуживания могут еще больше ограничить доступность стоматологического лечения. Распространенные заболевания полости рта у пожилых людей — адентия, кариес, пародонтит, снижение слюноотделения, кандидоз, поражения слизистой оболочки и рак полости рта. Потеря нескольких зубов снижает жевательную эффективность и ограничивает выбор пищи. Негативное влияние плохого состояния полости рта на повседневную жизнь особенно выражено у пациентов с полной адентией. Помимо проблемы с жеванием адентия также является независимым фактором риска потери массы тела, и люди пожилого возраста могут иметь социальную недостаточность, связанную с трудностями в общении. Между тем уменьшение количества оставшихся зубов также связано с болезнью Альцгеймера и увеличением смертности.
б) Дентальная имплантация у пожилых людей. Увеличение проводимых уроков гигиены, успех профилактических стоматологических мероприятий, минимально инвазивные стоматологические вмешательства и повышение качества медицинской и стоматологической помощи, доступной для лиц, родившихся во время послевоенного демографического взрыва, а также увеличение финансовых ресурсов и социальное медицинское страхование способствуют тому, что все больше людей достигнут пожилого и даже позднего пожилого возраста с естественными зубами. Они часто имеют мостовидные протезы с опорой на их естественные зубы или все чаще несъемные и съемные протезы с опорой на имплантаты. С тех пор как в 1966 г. Черчеве разработал первые корневые имплантаты, они стали широко распространенным методом восстановления отсутствующих зубов. Реставрационный аспект имплантологии сейчас широко практикуется стоматологами.
В США использование имплантатов было единственным методом протезирования, популярность которого увеличилась с 1992 по 2007 г., с пиковым возрастом для установки имплантатов между 60 и 75 годами, и аналогичная тенденция наблюдалась также в европейских странах. В Китае темпы роста рынка дентальных имплантатов сохранятся на уровне 30% в год, а размер рынка достигнет 4,69 млрд в 2020 г.. Однако распространенность имплантации у пожилых пациентов все еще незначительна по сравнению со стандартными мостовидными или съемными зубными протезами. В Швейцарии 86% людей в возрасте 85 лет и старше носят съемные протезы с хорошо известными функциональными и эстетическими недостатками.
Отказ от имплантации в основном обусловлен ограниченными финансовыми возможностями, негативным отношением как к протезированию зубов, так и к самим имплантатам, отсутствием правильного понимания механизма действия и преимуществ дентальной имплантации, нежеланием проходить инвазивные хирургические вмешательства, а также другими психологическими факторами. Пациенты пожилого возраста часто выступают против хирургического вмешательства, а также могут счесть ненужным любое улучшение зубных протезов, и они часто более консервативны в своих предпочтениях и могут быть более терпимы к простым решениям, которые врач может считать компромиссом. Информационные буклеты с четко сформулированной информацией и с простыми иллюстрациями помогут рассказать пожилым пациентам об имплантации. Кроме того, разработка менее инвазивных хирургических вмешательств — еще одно возможное мероприятие, которое может способствовать большей лояльности пациентов к имплантации.
в) Показатель успешности имплантации у пожилых пациентов. Как упоминалось в предыдущих исследованиях, выживаемость имплантатов и потеря маргинальной кости у пожилых людей такие же, как и у молодых. Даже в позднем пожилом возрасте показатели выживаемости имплантатов, служащих опорой для мостовидных протезов, у пациентов в возрасте 80 лет и старше были аналогичны показателям в возрасте до 80 лет в течение 5-летнего периода наблюдения. Так или иначе, успех на уровне имплантата — это только биологическое достижение остеоинтеграции и не обязательно означает успех лечения. Успех следует оценивать на уровне протеза и, что наиболее важно, на уровне пациента. Тем не менее осведомленность медицинских работников, родственников и даже самих пожилых пациентов об уходе за имплантатами и протезами достаточно низкая. Пренебрежение гигиеной полости рта может привести к тяжелым осложнениям и ухудшению не только здоровья периимплантатных тканей и полости рта, но и общего самочувствия. Остеоинтеграция — это самый первый этап на пути к успешной имплантации; следует уделять больше внимания уходу за зубными протезами и гигиене полости рта пациента.
г) Предоперационный период:
1. Отбор пациентов и предикторы успешного лечения:
- Полиморбидность. Хронические заболевания являются проблемой здравоохранения во всем мире. Среди пожилых людей чаще встречаются хронические неинфекционные заболевания и инвалидность. Более того, старение населения окажет значительное влияние на распространенность полиморбидности. В перекрестном исследовании, посвященном изучению данных о 40 состояниях у более чем 175 000 пациентов, было сообщено, что 65% людей в возрасте от 65 до 84 лет имеют два заболевания и более, а 82% людей старше 85 лет имеют три заболевания и более.
Вместе с тем системы здравоохранения в своем большинстве направлены скорее на лечение отдельных заболеваний, чем полиморбидной патологии. Большинство клинических руководств описывают диагностику и лечение какого-либо отдельно взятого заболевания и часто неприменимы к пациентам с полиморбидностью. Лечение полиморбидной патологии является более сложным, так как течение одного заболевания может влиять на другое, из-за чего могут постоянно меняться симптомы. При наличии двух или более заболеваний симптомы могут быть более выраженными, чем для отдельно взятого заболевания, или могут иметь ингибирующее действие, например влияние нейродегенеративного заболевания на некоторые неопластические заболевания. Все эти состояния могут затруднить назначение оптимальной медицинской помощи. В частности, когда состояния являются дискордантными, например, если они не имеют прямой взаимосвязи ни в их патогенезе, ни в лечении и не имеют общего предрасполагающего фактора, пациенты с большей вероятностью сообщат о противоречивых рекомендациях и проблемах с оказанием медицинской помощи.
Также кажется очевидным, что полиморбидность у пожилых людей связана с прогрессированием снижения жевательной эффективности, и это можно учитывать при планировании имплантации. Наиболее распространенной полиморбидной патологией являются сопутствующие ССЗ (включая артериальную гипертензию), СД 2-го типа и депрессия, и эти болезни связаны с плохими исходами для физического и психического здоровья, серьезными осложнениями и смертностью. Например, артериальная гипертензия может затруднить заживление и остеоинтеграцию. Артериальная гипертензия связана с нарушением метаболизма кальция, снижением минеральной плотности костной ткани, остеопорозом и, как следствие, переломами костей. Артериальная гипертензия также отрицательно влияет на регенерацию кости и качество альвеолярной кости, которые имеют очень большое значение для остеоинтеграции дентальных имплантатов. Несмотря на отсутствие результатов эпидемиологических исследований, определяющих неконтролируемую гипертензию как фактор риска в имплантологии, лечение антигипертензивными препаратами было связано с повышенной выживаемостью остеоинтегрированных имплантатов.
Между тем предполагается, что плохо контролируемый СД отрицательно влияет на остеоинтеграцию; у лиц с СД наблюдается большая потеря маргинальной кости; а выживаемость имплантатов была ниже при СД.
Действительно, депрессия может оказывать более пагубное влияние на здоровье, чем хроническая стенокардия, артрит, бронхиальная астма или СД. Депрессия в сочетании с иной коморбидной патологией ухудшит здоровье в большей степени, чем те же сопутствующие заболевания без депрессии. У таких пациентов сложно проводить комплексную реабилитацию полости рта; поэтому подробные рекомендации и постоянное взаимодействие с этими пациентами или их родственниками должно иметь первостепенное значение.
Существует мало информации об установке дентальных имплантатов при некоторых системных заболеваниях, а также в случае полиморбидной патологии. Полиморбидность, безусловно, коррелирует с увеличением смертности.
Часто сообщается о риске осложнений, связанных с имплантацией, крайне мало данных о влиянии сопутствующих заболеваний на исходы имплантации, за возможным исключением таких состояний, как остеорадионекроз или бисфосфонатный остеонекроз. Существует необходимость сообщать об осложнениях имплантации, связанных с общим состоянием здоровья; так или иначе, проспективные исследования могут быть неэффективными, поскольку существуют когортные проблемы изучения этого предмета. Вместе с тем необходимо поощрять клиницистов предоставлять индивидуальные регистрационные карты в структурированной форме, которая может позволить собрать важные данные.
В научном понимании всего вышеперечисленного в повседневной практике мы должны учитывать не только возраст пациента, но и биологические и возрастные особенности и состояние здоровья, а также стоматологическое лечение. Пожилой человек с полиморбидной патологией требует пациент-ориентированного, а не болезнь-ориентированного подхода, появившегося с развитием узких специальностей в медицине.
Мы должны быть в курсе широкого спектра возможных состояний наших пациентов и проявлять клиническую настороженность. При оценке множества факторов имплантации у пожилых пациентов стоматологи должны понимать, что крайне важно оценить состояние здоровья пациента и возможность проведения имплантации. Следует проконсультироваться с лечащим врачом пациента для получения подробной информации или проверки жалоб пациента в случае когнитивных нарушений.
- Полипрагмазия. Пожилые пациенты с большей вероятностью будут принимать лекарственные средства, причем при полиморбидной патологии они неизбежно будут принимать большее количество лекарственных средств. Амбулаторные исследования в США показали, что от 1/4 до 1/2 взрослого населения США в возрасте старше 65 лет принимают 5 или более лекарственных препаратов; 36% женщин и 37,1% мужчин в возрасте 75—85 лет принимали не менее 5 рецептурных препаратов. Пожилой пациент с сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких обычно принимает не менее 5 рецептурных препаратов. Вместе с тем многие рекомендации по назначению лекарственных препаратов неизбежно основаны на подходе к лечению какого-либо отдельного заболевания, и распространенность нежелательных явлений, связанных с приемом нескольких лекарственных препаратов, вероятно, недооценивается, так как имеющиеся данные отражают только зарегистрированные нежелательные явления.
Пока что известно далеко не все о физических, когнитивных, психологических и других эффектах. Более того, данные исследований свидетельствуют, что пациенты, принимающие комбинации лекарственных препаратов для лечения сразу нескольких заболеваний, будут принимать согласно назначению врача только около 50% медикаментозных средств и что «соблюдение режима терапии» (способность принимать назначенные врачом лекарственные средства в нужное время и в нужной дозировке) только ухудшается по мере увеличения количества принимаемых лекарственных средств.
Следовательно, как работник здравоохранения, практикующий стоматолог должен играть важную роль в предупреждении любой ситуации, которая может повлиять на общее состояние здоровья пациентов, и предоставлять подробную и понятную информацию о том, как назначаемые им лекарственные средства будут сочетаться с препаратами, которые пациент уже принимает по поводу сопутствующих заболеваний. При дентальной имплантации обычно назначают анальгетики и антибиотики, которые обычно имеют потенциальные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия. Например, использование НПВС для послеоперационного обезболивания противопоказано пациентам с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью, а ацетаминофен может быть более безопасной альтернативой. Врач-стоматолог должен знать общее состояние здоровья пациентов до операции, а затем убедиться, что пациенты или их родственники поняли рекомендации, полученные ими после операции. Более того, врач-стоматолог должен консультироваться с лечащим врачом пациента во время составления плана имплантации, когда этого требует состояние пациента.
- Возрастные изменения костной ткани. Старение приводит к уменьшению объема кортикальной и трабекулярной костной ткани у мужчин и женщин, а возрастные изменения ускоряются у женщин во время менопаузы из-за снижения уровня эстрогена. Стареющая альвеолярная кость подвержена таким же изменениям и дальнейшим изменениям после удаления зуба. Через 3—7 лет после потери зуба ежегодная вертикальная атрофия альвеолярного гребня оценивается в 0,2 мм на верхней челюсти и в 0,7 мм на нижней. В последующем ежегодные темпы атрофии снижаются до 0,1 мм для верхней челюсти и 0,4 мм для нижнечелюстного альвеолярного гребня.
Было предложено множество различных классификаций по типу кости и форме челюсти, но одна из наиболее универсальных классификаций разделяет кость на 4 типа в соответствии с разным составом кости и 5 форм, определяемых степенью резорбции после удаления зуба. Качество и объем кости в области имплантации считаются одними из наиболее важных местных факторов успеха дентальной имплантации. Качество кости — это одна из причин разной успешности имплантации в разных участках альвеолярного отростка. Предыдущие исследования показали, что общая распространенность случаев отторжения имплантата в кости 4-го типа составляет 12—16% по сравнению с 4% в кости типа 1—3. Более того, существуют различия в анатомии и изменениях после удаления зубов между верхней и нижней челюстями, и сообщалось об увеличении в 2—3 раза распространенности отторжения имплантатов на верхней челюсти по сравнению с нижней. Некоторые источники предположили, что сочетание объема и плотности кости может быть наиболее значимым фактором успеха имплантации.
Обзор биологических факторов, способствующих отторжению остеоинтегрированных имплантатов, показал, что у пациентов с частичной адентией распространенность отторжения была примерно в 2 раза меньше, чем у пациентов с полной адентией; это объясняется тем, что у пациентов с частичной адентией меньше выражена резорбция кости и качество кости лучше. Повышенная распространенность отторжения имплантатов была обнаружена в участках, сочетающих в себе низкий объем кости и кость 4-го типа, что чаще встречается у пожилых пациентов. Кроме того, первичная стабильность имплантата была установлена как важный критерий успешности имплантации, а степень первичной стабильности имплантата показала прочную взаимосвязь с местом установки имплантата, но не была связана с возрастом.
Соответственно, врачи-стоматологи должны оценивать качество и количество костной ткани до операции с помощью трехмерной компьютерной томографии и повторно непосредственно во время операции. Между тем при дентальной имплантации у пожилых пациентов рекомендуется продлевать период заживления для достижения лучшей остеоинтеграции.
- Старческая астения. Синдром старческой астении был описан как состояние повышенной уязвимости по отношению к стрессовым факторам у пожилых людей, ведущее к повышенному риску неблагоприятных клинических исходов. Считается, что синдром старческой астении широко распространен среди пожилых людей и связан с высоким риском падений, инвалидности, госпитализации и смертности. Ранее синдром старческой астении считался синонимом инвалидности и сопутствующей патологии, но было высказано предположение, что он может иметь биологическую основу, и на промежуточной стадии этого клинического синдрома можно выявить лиц, находящихся в группе риска. Неправильное понимание концепции синдрома старческой астении медицинскими работниками может привести к тому, что такому пациенту потребуется более специализированная медицинская помощь. Соблюдение режима терапии может быть нарушено при тугоухости, нарушении зрения и снижении когнитивных функций, а также при социальных проблемах, таких как проживание в одиночестве и экономические трудности.
Коморбидность — известный фактор риска развития синдрома старческой астении; вместе с тем старческая астения и коморбидность тесно связаны с нарушением иммунологического статуса и заболеваниями пародонта. Вместе с тем немногие пациенты с синдромом старческой астении получают необходимое лечение; это может плохо сказаться на поддержании и восстановлении многих систем органов стареющего организма.
Сочетание старения и синдрома старческой астении может затруднить для пациентов доступность медицинских и стоматологических услуг. Взаимодействие клиницистов и лиц, осуществляющих уход за пациентами, по поводу клинических решений и выбора метода лечения для пожилых пациентов с синдромом старческой астении крайне важно для успешной краткосрочной и долгосрочной эффективности в здравоохранении.
Пожилые люди с синдромом старческой астении имеют более высокий риск заболеваний полости рта; поэтому их потребности в лечении часто осложняются медицинскими, функциональными и психосоциальными факторами. Они могут быть не в состоянии выразить свои потребности или тот факт, что им больно. Хуже всего то, что они могут быть неспособны выполнять простые процедуры гигиены полости рта. Медицинские работники часто не осознают важность здоровья полости рта и не понимают механизм даже самой простой реабилитации полости рта с помощью имплантатов.
При лечении этой категории больных мы должны помнить, что лечение пожилого пациента с полиморбидной патологией или синдромом старческой астении — это не просто вопрос о том, можно ли проводить дентальную имплантацию. Этой когорте потребуется поддерживающая терапия, замена протезов или лечение технических и биологических осложнений, таких как поломки протезов, имплантатов и развитие заболеваний периимплантатных тканей. Такое лечение часто бывает сложным, и в случае периимплантита может потребоваться хирургическое вмешательство. Следовательно, важно учитывать такие факторы, как время лечения относительно других потребностей в медицинском уходе, продолжительность хирургической операции, способность пациента перенести операцию и баланс между разделением лечебных процедур на более короткие сеансы. Мы также должны учитывать изменение схемы медикаментозной терапии, необходимость анестезии или седации и влияние этих факторов на общее состояние здоровья пациента.
д) Рекомендации по реставрации с опорой на имплантаты. Ортопедическое лечение у пожилых пациентов:
1. Пациенты с частичной адентией:
- У пациентов с частичной адентией не рекомендуются съемные зубные протезы. Принимая во внимание, что оставшиеся зубы имеют положительный прогноз, имплантаты являются подходящим методом замещения дефекта зубного ряда. Имплантат может быть лучшим решением по сравнению со стандартным несъемным мостовидным протезом, если только соседние зубы не нуждаются в покрытии коронкой. Тем не менее, если прогноз оставшихся естественных зубов у пациента неблагоприятный, например ксеростомия, тяжелый пародонтит и пришеечный кариес, перед имплантацией необходимо провести осмотр и составить план лечения всей полости рта. Имплантаты, размещенные в стратегически важных участках без тщательного планирования, в будущем могут затруднить протезирование.
У пациентов с частичной адентией предпочтительным выбором является реставрация с опорой на имплантат по сравнению со стандартным мосто-видным протезом или отсутствием протезирования. При концевых дефектах возможной стратегией может стать окклюзия премоляра. Функциональные недостатки укороченной зубной дуги и восстановление жевательной эффективности должны быть сбалансированы с учетом рисков установки имплантата, особенно в области жевательных зубов нижней челюсти, где вертикальный объем кости может быть ограничен для стандартной имплантации. Когда в концевом дефекте зубного ряда отсутствуют один или несколько премоляров, консольный протез одного зуба с опорой на имплантат может способствовать стабилизации альвеолярного положения и расширению зубной дуги для восстановления функциональной окклюзии. Кроме того, такой дистальный имплантат может быть дополнительно показан по эстетическим причинам для верхней зубной дуги с отсутствующими жевательными зубами.
- Сохранение имеющихся частичных протезов после потери стратегически важных опорных зубов. Выживаемость опорных зубов является основой хорошего функционирования стандартных частичных съемных протезов с кламмерной фиксацией. Тем не менее дополнительная нагрузка на опорные зубы и установка на них металлических кламмеров могут снизить их выживаемость. Например, клыки часто используются в качестве опорных зубов, имеющих стратегическое значение. Их особенно трудно протезировать после удаления. Во время стандартного метода добавленные кламмеры также представляют аналогичный риск для нового опорного зуба. Именно поэтому для восстановления ретенции частичного съемного протеза более обоснованным является использование имплантатов для восстановления отсутствующих опорных зубов, чем включение новых опорных зубов. Нормально функционирующие аттачменты необходимо изменить таким образом, чтобы они соответствовали остальным ретенционным элементам частичного съемного протеза. Более того, пожилым пациентам может быть сложно адаптироваться к новым протезам, поэтому решение сохранить уже имеющиеся протезы выглядит разумным.
Следовательно, такой подход сохраняет затраты на лечение не только умеренными, но и обоснованными с точки зрения физиологии.
- Стабилизация частичных съемных протезов с помощью поддерживающих коротких дистальных имплантатов. Стабилизация частичных съемных протезов с помощью коротких дистальных имплантатов — относительно новый вариант одностороннего или двустороннего дистального удлинения съемных частичных протезов. Ультракороткие дентальные имплантаты могут устанавливаться как можно дистальнее, чтобы получить максимально возможную опорную площадь в области концевого дефекта, которая может служить посадочным местом абатментов или аттачментом для обеспечения ретенции. Существует ограниченное число долгосрочных клинических исследований, оценивающих этот подход к лечению, в то время как эти исследования подтверждают, что этот клинический подход уже показал свою эффективность в восстановлении силы смыкания зубных рядов, повышении комфорта и удовлетворении потребностей пациентов.
2. Пациенты с полной адентией:
- Стабилизация полных съемных протезов нижней челюсти с помощью имплантатов. Использование остеоинтегрированных имплантатов для стабилизации полных съемных протезов нижней челюсти — одно из величайших достижений современной стоматологии. Предыдущие исследования описали стабилизацию зубных протезов на нижней челюсти с использованием двух имплантатов, которая привела к повышению эффективности жевания, уменьшению атрофии как периимплантатной кости, так и жевательных мышц, а также улучшению здоровья полости рта пациента и качества жизни. В настоящее время предлагаемый стандарт лечения пациентов с адентией состоит из стандартного съемного протеза на верхней челюсти и съемного протеза с опорой на имплантаты на нижней челюсти, обычно на двух имплантатах, чтобы обеспечить комфорт пациента в долгосрочной перспективе. В настоящее время титановые фрезерованные CAD/CAM-имплантаты с дистальным удлинением используются для пожилых пациентов с адентией с адекватной вертикальной высотой и хорошей мануальной ловкостью, в то время как по-прежнему продолжают широко использоваться нефрезерованные аттачменты, например шаровидные аттачменты или абатменты-локаторы.
Еще предстоит найти идеальные аттачменты для фиксации съемного протеза. Конические магнитные абатменты, такие как К-Line Titanmagnetics (Стеко, Гамбург, Германия), особенно хорошо подходят для использования в качестве аттачментов в гериатрической стоматологии для пожилых пациентов с артритом, нарушением мелкой моторики или болезнью Паркинсона.
Съемные протезы с опорой на имплантаты и с открытым нёбом на беззубой верхней челюсти обычно рекомендуются пожилым пациентам с хорошим общим состоянием здоровья, если данное протезирование можно выполнить без необходимости серьезных вмешательств по аугментации костной ткани. На верхней челюсти необходимо установить минимум четыре имплантата, чтобы обеспечить поддержку и ретенцию съемного протеза.
- Несъемное протезирование с опорой на имплантаты у пациентов с адентией по-прежнему остается сложной задачей. Независимо от протоколов нагрузки установлена высокая выживаемость имплантатов, служащих опорой для несъемных протезов как на верхней, так и на нижней челюсти. У пациентов старше 80 лет сообщается о 99% кумулятивном коэффициенте выживаемости имплантатов более 5 лет, являющихся опорой для несъемных протезов нижней челюсти. Кроме того, пациенты были удовлетворены результатами протезирования.
Тем не менее в метаанализе осложнений несъемного протезирования на имплантатах у пациентов с полной адентией сообщалось о совокупной частоте сколов виниров 67% и степени износа материала 44% за 15 лет для комбинированных протезов верхней и нижней челюсти. Несомненно, хотя несъемное протезирование с опорой на имплантаты было очень успешным вариантом лечения на протяжении десятилетий у огромного числа пожилых пациентов, обслуживание несъемных протезов на имплантатах может быть времязатратным и дорогостоящим, и поэтому пациенты могут от него отказываться. У пациентов с мостовидными протезами на имплантатах, которые имеют ограниченную мобильность или проживают в домах престарелых, может быть затруднительно проводить процедуры обслуживания и починки протеза. Именно поэтому стоматолог должен предложить съемные протезы с опорой на имплантаты с индивидуальными аттачментами, которые облегчат медицинскому персоналу надевание и снимание протеза, а также выполнение гигиены полости рта.
е) Хирургические аспекты имплантации у пожилых пациентов. Планируя имплантацию у пожилых пациентов, необходимо учитывать два очень важных аспекта с хирургической точки зрения: во-первых, хирурги должны минимизировать операционную травму для пациента. Например, безлоскутная установка имплантатов может быть лучшим способом профилактики послеоперационной гематомы у пожилых пациентов, если возможен стандартный протокол имплантации без аугментации кости; во-вторых, полное понимание того факта, что сосуществующие медицинские факторы риска значительно чаще встречаются у пожилых пациентов.
Достижения в области медицинских технологий, очевидно, помогли упростить проведение имплантации. Теперь доступны имплантаты с улучшенными поверхностями, такими как титановые имплантаты с гидрофильной поверхностью и шероховатым рельефом (имплантаты SLActive и InniCell) и имплантаты из титан-циркониевого сплава (имплантаты Roxolid), материалы с большей прочностью на разрыв. В то же время короткие имплантаты и имплантаты уменьшенного диаметра сейчас используются гораздо чаще, чем 10 лет назад. Например, использование коротких имплантатов длиной 6 мм во многих случаях может помочь избежать синус-лифтинга. Такие короткие имплантаты хорошо подходят в качестве опоры для одиночной коронки пожилым пациентам, которые, согласно всеобщему мнению, имеют меньшую силу смыкания зубных рядов, чем более молодые пациенты. Более того, имплантаты узкого диаметра часто исключают необходимость аугментации кости на участках с пограничной шириной альвеолярного гребня, что часто встречается у пожилых пациентов. Оба этих типа имплантатов помогают значительно снизить операционные травмы и осложнения у пациентов; поэтому они часто используются для установки на беззубом альвеолярном гребне.
Двухэтапные хирургические процедуры, такие как направленная костная регенерация и синус-лифтинг, обычно не рекомендуются пожилым пациентам, потому что они достаточно травматичны. Кроме того, отказ от аугментации у пациентов с соматическими заболеваниями может снизить риск возможных осложнений.
з) Послеоперационное обслуживание протеза:
1. Адаптация к новым протезам. Уровень сложности адаптации к новому протезу в более позднем возрасте трудно прогнозировать и измерять. Считается, что дентальная имплантация у пожилых пациентов учитывает возрастное снижение адаптационных возможностей. Предыдущие исследования показали, что пациенты, которые имели адентию на протяжении нескольких лет и, следовательно, носили съемные протезы, с большей вероятностью будут более лояльны к ухудшенной ретенции протеза нижней челюсти и менее готовы к реабилитации полости рта с помощью имплантатов. В исследование было включено 48 пациентов старше 80 лет, имеющих протез нижней челюсти с опорой на имплантаты, у 10% пациентов возникли проблемы с общим адаптационным синдромом и мышечным контролем, которые не наблюдались у более молодых пациентов. Таким пациентам требуются объяснения на каждом этапе и профилактические мероприятия; для лучшей адаптации необходимы короткие промежутки между контрольными осмотрами.
2. Поддержание хорошей гигиены полости рта. Поддержание хорошей гигиены полости рта, включая гигиену имплантатов и протезов, является приоритетом при имплантации у пожилых пациентов. Следовательно, дизайн съемных и несъемных протезов на имплантатах должен быть таким, чтобы сохранить способность полости рта к самоочищению. В этом отношении съемное протезирование на беззубом альвеолярном гребне имеет явные преимущества перед несъемным протезированием. В любом случае пациенты с тяжелой ксеростомией не могут носить протезы слизистой оболочки из-за боли и дискомфорта. Следовательно, несъемные или съемные протезы с опорой на имплантаты следует рассматривать как альтернативу традиционным полным съемным протезам. В конце концов, именно стоматолог несет ответственность за оценку возможностей пациента, членов его семьи или ухаживающих за ним лиц обеспечить хорошую гигиену полости рта и зубных протезов после завершения фазы клинического лечения.
3. Стратегия удаления. Стратегия удаления всегда должна быть неотъемлемой частью в дизайне зубных протезов для пожилых пациентов. Поскольку большинство имплантатов могут оставаться остеоинтегрированными более 20 лет, имплантаты, установленные пожилым пациентам, могут оставаться во рту пациентов до конца их жизни; в это время больные могут утратить способность к самообслуживанию, и, так как их общее состояние ухудшается, они становятся подверженными полиморбидности, полипрагмазии и, возможно, даже деменции. Следовательно, дизайн реставраций на имплантатах для пожилых пациентов должен быть таким, чтобы супраструктуры и аттачменты можно было заменить или даже удалить; такая возможность может стать альтернативной стратегией для облегчения гигиены полости рта на последнем этапе жизни.
В этом отношении двухкомпонентные имплантаты кажутся лучше однокомпонентных, хотя двухкомпонентные имплантаты обычно имеют больший диаметр, и операции имплантации могут быть более инвазивными и дорогостоящими. Вместе с тем супраструктуры двухкомпонентных имплантатов гораздо легче модифицировать, особенно если они имеют винтовую фиксацию. Поскольку соблюдение гигиены полости рта становится проблемой в позднем пожилом возрасте, в случае, если пациент потеряет один или два имплантата через много лет после установки, несъемные протезы с опорой на имплантаты могут быть легко заменены на съемные протезы, которые удерживаются с помощью аттачментов оставшихся имплантатов. Даже на последней стадии, когда протезы больше нельзя носить, аттачменты или абатменты можно заменить на заживляющие колпачки, что предотвратит неприятное ощущение инородного тела во рту. Напротив, однокомпонентные имплантаты с фиксированными аттачментами, возможно, придется разрезать, а имплантаты удалить хирургическим путем, если пациенты больше не хотят носить старые протезы.
4. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем полости рта. Важно измерить степень, в которой здоровье полости рта влияет на благополучие и социальное функционирование человека. Согласно предыдущим исследованиям, мы можем использовать индекс влияния здоровья полости рта и индекс оценки здоровья полости рта у пожилых людей для оценки социальной значимости стоматологических заболеваний, а также проводить сравнительную оценку после имплантации, чтобы определить, есть ли какие-либо улучшения.
и) Заключение. Дентальная имплантация у пожилых пациентов — это прогнозируемый и долгосрочный метод лечения, для которого характерны относительно высокие показатели выживаемости имплантатов, клинически приемлемая потеря маргинальной кости и минимальные осложнения. Таким образом, возраст сам по себе не считается фактором риска для дентальной имплантации.
Лечение пожилых пациентов неизбежно требует некоторых корректировок по сравнению с лечением более молодых лиц; поэтому следующие моменты могут быть полезны в рутинной практике имплантации.
• Сам по себе пожилой возраст не является противопоказанием для имплантации, но пожилые пациенты, как правило, неохотно соглашаются на такое лечение и имеют более тяжелое состояние полости рта. Во время клинического лечения необходимо собрать как можно больше информации об общем состоянии пациентов, а также проявить терпение при предоставлении информации о зубных имплантатах пожилым пациентам как до, так и после лечения.
• Междисциплинарное сотрудничество: планирование имплантации у пожилых пациентов часто требует междисциплинарного сотрудничества, которое должно оценивать все аспекты, включая специфические биологические, психологические и социальные характеристики пожилых пациентов, особенно медицинские факторы риска, функциональные нарушения и возможное начало утраты способности к самообслуживанию и синдром старческой астении. Врачи должны принимать участие в планировании лечения, когда клиническая ситуация слишком сложна, чтобы справиться с ней.
• Поддержание гигиены полости рта: поддержание хорошей гигиены полости рта играет важную роль в успехе реставрации на имплантате; следовательно, мануальную ловкость и точные координированные движения пациента следует оценивать в контексте планирования лечения, чтобы гарантировать, что пациент способен самостоятельно ухаживать за протезом и поддерживать гигиену полости рта, имплантата и зубного протеза. При выборе реставраций на имплантатах для пожилых пациентов стоматологи должны убедиться в их стабильности, легком уходе и возможности их снятия при необходимости.
• Минимизация травмы: во время имплантации важно минимизировать хирургические травмы для пожилых пациентов. В частности, этого можно достичь, отдавая предпочтение безлоскутной хирургии и избегая или сводя к минимуму аугментацию кости за счет использования коротких имплантатов и имплантатов узкого диаметра. Также стоматолог может продлить период заживления, чтобы добиться лучшей остеоинтеграции.
• Стратегии удаления: имплантаты, установленные пожилым пациентам, скорее всего, останутся в полости рта пациентов при ухудшении общего состояния; стратегии удаления, а также лечение периимплантита у пожилых пациентов будут наиболее важными задачами для успеха имплантации в гериатрической стоматологии в ближайшие годы.
• Больше внимания и терпения: в течение всего лечения стоматологи должны рассказывать пациентам и ухаживающим за ними лицам не только о проводимом лечении, но и о профилактических мероприятиях. Крайне важно координировать свои действия с самими пациентами и ухаживающими за ними лицами с четким объяснением всех клинических и терапевтических решений для пожилых пациентов с синдромом старческой астении. Наблюдение за состоянием пациента следует проводить в течение всей операции. Учитывая снижение чувствительности у пожилых пациентов, следует быть особенно внимательными во время использования специальных наборов для установки имплантатов, а также протезов, которые имеют небольшие размеры, чтобы не допустить попадания мелких инструментов или коронок в дыхательные пути или пищевод.
• Самостоятельное обслуживание: пациенты, члены их семей и лица, осуществляющие уход за ними, также должны участвовать в планировании лечения, чтобы обеспечить хороший послеоперационный уход. Они должны быть проинформированы, что зубные имплантаты и протезы требуют соответствующего ухода и что короткие интервалы между контрольными осмотрами необходимы для обслуживания протезов и могут помочь предотвратить биологические осложнения. После успешного восстановления эффективности жевания пациенты, а также лица, осуществляющие уход за ними, должны знать, что можно употреблять более твердую пищу; таким образом, протезы могут способствовать более здоровому и богатому питательными веществами рациону.
Описанные здесь стратегии должны внедряться в клиническую практику, постоянно подвергаться критическому анализу и при необходимости адаптироваться.
