Советы по имплантации зубов при красном плоском лишае
Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта — это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание с общей стандартизованной по возрасту распространенностью 1,27% (0,96% у мужчин и 1,57% у женщин). КПЛ имеет 6 клинических форм: кератотический ретикулярный, папулезный, бляшкообразные белые пятна, эрозивный, атрофический или буллезный. КПЛ может возникать на разных участках полости рта, таких как слизистая оболочка щек, боковой край языка или десна.
Хотя качество и количество костной ткани являются двумя основными местными факторами, влияющими на первичную стабильность и долгосрочную выживаемость дентального имплантата, заболевания мягкихтканей в последнее время также рассматриваются как фактор риска. Как хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание слизистой оболочки, КПЛ может индуцировать провоспалительную реакцию, приводя к повреждению костной ткани вокруг имплантата.
У пациентов с КПЛ также обнаружено ухудшение состояния пародонта. У пациентов с КПЛ выявляется высокий процент периимплантатных мукозитов (66,6%) и периимплантитов (27,7%). КПЛ может нарушить адгезию эпителиальных клеток к поверхности имплантата и герметизацию, что облегчит проникновение бактерий. Кроме того, в большинстве случаев КПЛ требуется длительная стероидная терапия до и после установки имплантата, что может негативно повлиять на остеоинтеграцию имплантата и заживление периимплантатных тканей.
Недавние исследования были сосредоточены на влиянии КПЛ на периимплантатные ткани. Сообщалось, что различные формы КПЛ могут по-разному влиять на успех имплантации. По сравнению с ретикулярной формой КПЛ эрозивная форма КПЛ с большей вероятностью приводит к потере имплантата. Сообщается, что КПЛ с десквамативным гингивитом связаны с более высокой распространенностью периимплантатного мукозита и периимплантита.
Кроме того, существует вероятность рецидива, обострения и даже злокачественной трансформации КПЛ после установки имплантата, хотя причинно-следственное взаимоотношение пока не доказано.
С другой стороны, в некоторых отчетах не было обнаружено значительных различий в выживаемости имплантатов или успеха имплантации между пациентами с КПЛ и контрольной группой. Hernandez и соавт. продемонстрировали, что наличие КПЛ не является значимым местным фактором, влияющим на отторжение имплантата. Также сообщалось, что имплантаты не влияют на симптомы КПЛ. КПЛ не является фактором риска периимплантита.
До сих пор нет единого мнения о влиянии КПЛ на дентальную имплантацию, поэтому необходимо провести дальнейшие исследования по этой проблеме. Имплантологи должны внимательно оценить состояние пациента с КПЛ перед операцией и следить за динамикой КПЛ после установки имплантата.
а) Рекомендации по выполнению имплантации:
1. Предоперационный период:
- Оценка состояния поражений. Точная оценка состояния поражений перед имплантацией имеет особое значение для пациентов с КПЛ. Как упоминалось выше, эрозивная форма КПЛ с десквамативным гингивитом может в некоторой степени влиять на успешность дентальной имплантации. Кроме того, рецидивирующие эрозивные поражения на слизистой оболочке щек могут вызывать образование рубцов, формирование мелкого преддверия рта, которое является вторичным на фоне рубцовых изменений слизистой оболочки, и ограничение открывания рта, что мешает проведению хирургической операции и гигиены полости рта.
Согласно последним исследованиям, имплантаты следует устанавливать только тогда, когда КПЛ слизистой оболочки полости рта находится в фазе ремиссии. Глюкокортикоидная терапия — рутинное терапевтическое лечение симптомов КПЛ. Предыдущие исследования показали, что назначение перед имплантацией системных глюкокортикоидов может способствовать восстановлению нормальной структуры мягких тканей полости рта, а также ускорять заживление ран. Более того, было доказано, что как системные глюкокортикоиды, так и лазерное облучение мягких тканей улучшают показатель успеха дентальной имплантации.
Именно поэтому рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента, чтобы выбрать лучшее время для операции, а также составить план лечения для контроля поражений слизистой оболочки.
- Оценка резидуальной костной ткани. Качество кости было предложено как один из основных факторов, влияющих на выживаемость имплантата. В настоящее время нет данных, демонстрирующих разницу в резидуальной кости между пациентами с КПЛ и контрольной группой. Однако нам все еще необходимо оценивать резидуальную костную ткань у пациентов с КПЛ, чтобы разработать необходимый план лечения. Как описано в предыдущем разделе, в настоящее время КЛКТ обычно используется для оценки объема резидуальной кости перед операцией.
- Анализы крови. Недавно сообщалось о тесной взаимосвязи КПЛ с дефицитом гемоглобина, железа, фолиевой кислоты и витамина В|2 и высоким уровнем гомоцистеина. Кроме того, пациенты с КПЛ, у которых не обнаружено анемии, также могут иметь дефицит фолиевой кислоты, особенно пожилые люди с недостаточным питанием. Исследователи также обнаружили, что анемия может нарушать остеогенез в лунке удаленного зуба и в микросреде вокруг имплантата. Таким образом, анализы крови рекомендуются как одно из обязательных предоперационных обследований.
- Элиминация инфекций полости рта. Пожилым пациентам с КПЛ, обращающимся за имплантацией, рекомендуется хорошая профессиональная гигиена полости рта. У пациентов с КПЛ легкоранимая слизистая оболочка полости рта, поэтому даже чистка зубов может вызывать боль и десневое кровотечение. Эта ситуация часто приводит к увеличению зубного налета и зубного камня, что может негативно повлиять на поражения слизистой оболочки и десен. Удаление зубного налета в сочетании с рекомендациями по гигиене полости рта может эффективно улучшить состояние здоровья десен у пациентов с КПЛ. Следовательно, перед хирургической операцией необходимо лечение болезней пародонта, чтобы в будущем предотвратить рецидив КПЛ или периимплантит.
Кроме того, кандидозное носительство и инфекция преобладают среди пациентов с КПЛ, что может влиять на развитие и прогрессирование КПЛ. Предыдущие исследования изучали Candida albicans в поддесневой микрофлоре отторгающихся имплантатов, и было высказано предположение, что отторжение дентальных имплантатов часто связано с микробной биопленкой. Таким образом, противогрибковая терапия часто оказывается эффективной дополнительной терапией.
- Опрос пациента перед операцией. Перед операцией стоматологи должны собрать анамнез у пациентов. Пациенты с КПЛ должны быть полностью осведомлены о преимуществах и рисках имплантации. В целом протезы с опорой на имплантаты предпочтительнее частичных съемных протезов. Из-за легкой ранимости слизистой оболочки полости рта у пациентов с КПЛ давление, оказываемое частичным съемным протезом на слизистую оболочку, и его микродвижения могут вызывать раздражение, изъязвления и боль.
Было высказано предположение, что протезы с опорой на имплантаты более стабильны и вызывают меньше травм слизистой оболочки полости рта, тем самым улучшая качество жизни. Вместе с тем пациенты также должны быть предупреждены о возможном отторжении имплантата и обострении КПЛ, связанном с операцией. Стоматологам необходимы коммуникативные навыки, чтобы разрешить беспокойство пациентов.
2. Периоперативный период:
- Минимальная травма. У пациентов с КПЛ важно выполнить операцию с минимальной травмой и избегать чрезмерного кровотечения. Травма считается одним из факторов, способствующих обострению КПЛ. Эрозивные поражения чаще всего развиваются на участках, подверженных травмам, что можно объяснить феноменом Кебнера. КПЛ с десквамативным гингивитом требует большего внимания, потому что десневой эпителий у таких пациентов легкоранимый и имеет тенденцию легко слущиваться.
- Профилактика инфекции. Во время имплантации следует уделять особое внимание принципам асептики и антисептики, чтобы снизить риск инфицирования области хирургического вмешательства. Для стоматологов очень важно использовать шапочку, халат, маску и перчатки, чтобы предотвратить перекрестную инфекцию. У пациентов с КПЛ необходимо покрыть шапочкой волосистую часть кожи головы и обработать антисептиком кожу вокруг ротового отверстия, так как эти области имеют высокую бактериальную обсемененность. В операционной также должны быть стерильные условия.
Исследователи обнаружили, что при строгом соблюдении правил асептики и антисептики антибиотикотерапия не имеет дополнительных преимуществ в профилактике послеоперационных инфекций. У пациентов с КПЛ особое внимание необходимо уделять профилактике грибковых инфекций.
3. Послеоперационный период:
- Регулярные осмотры для пациентов. Как упоминалось ранее, необходимы подробные послеоперационные рекомендации по щадящей диете и удалению зубного налета. Кроме того, пациентам с КПЛ необходимо напоминать о вероятности рецидива поражений полости рта, обострения и даже злокачественной трансформации после операции. В случае возникновения неотложного состояния они должны немедленно обратиться к стоматологу.
- Контроль поражений полости рта. Чтобы избежать рецидива и снизить риск злокачественных трансформаций, после установки имплантата необходимо поддерживать ремиссию КПЛ. Глюкокортикоиды обычно считаются терапией КПЛ первой линии. В раннем периоде заживления можно использовать пероральный глюкокортикоид в дозе 4 мг/сут для супрессии активированной иммунной системы. Рекомендуется дальнейшее лечение у лечащего врача.
- Контроль заживления ран. Контроль заживления ран после имплантации — еще одна важная проблема у пациентов с КПЛ. Лечение глюкокортикоидами, которое обычно требуется таким пациентам для контроля поражений полости рта, может повлиять на процесс заживления. Когда заживление мягких тканей завершено, следует провести зондирование пародонтальных карманов и периимплантатной борозды. Также возможно контролировать динамику «по телефону» для выявления любых хирургических осложнений, таких как боль, отек, кровотечение и гематомы.
б) Поддерживающая терапия после протезирования:
1. Тщательная гигиена полости рта. Гигиена полости рта — одно из важнейших условий долгосрочной выживаемости дентальных имплантатов. Предупреждение появления зубного налета оказалось эффективным профилактическим мероприятием при лечении периимплантатного мукозита. Именно поэтому после операции следует уделять особое внимание соблюдению правил гигиены полости рта и удалению зубного налета. Стоматологи должны обучать пациентов с КПЛ правильному уходу за полостью рта в домашних условиях, чтобы поддерживать здоровье периимплантатных тканей.
2. Частые контрольные осмотры. Наблюдение в динамике важно для контроля воспаления периимплантатных тканей и клинического развития поражений КПЛ. Следует отметить, что КПЛ — это предраковое состояние, и возможность его злокачественной трансформации была подтверждена в предыдущих исследованиях. Кроме того, несколько исследований предположили возможную связь между КПЛ и плоскоклеточным раком полости рта. Именно поэтому рекомендуется длительное наблюдение в динамике таких поражений вокруг дентальных имплантатов.
Для курильщиков, алкоголиков и пациентов с гепатитом С необходимы регулярные и частые контрольные осмотры. Кроме того, из-за схожей клинической и рентгенологической картины плоскоклеточный рак в области имплантата на ранней стадии можно принять за периимплантит. В спорных случаях при лечении заболеваний периимплантатных тканей должны обязательно проводиться биопсия и гистопатологический анализ, чтобы избежать поздней диагностики.
