Советы по имплантации зубов при психических заболеваниях
Психиатрические расстройства представляют собой гетерогенную группу психических заболеваний, проявляющихся в виде необычных психических или поведенческих паттернов, которые вызывают депрессивное состояние или инвалидность у человека.
Эти расстройства распространены в различных обществах и культурах; текущая статистика показывает, что примерно 10% населения мира страдает какими-либо психическими расстройствами. В отличие от других системных заболеваний, психические расстройства подразделяются на множество категорий, включая расстройства настроения, биполярное расстройство, шизофрению, злоупотребление наркотическими и психоактивными веществами и т.д. Симптомы этих расстройств разнообразны, а этиология сложна и неизвестна. Кроме того, пациенты, употребляющие наркотики внутривенно, могут быть носителями ВИЧ и вирусного гепатита В и С.
Из-за снижения интереса к гигиене полости рта, сухости во рту из-за приема психотропных средств и диеты, содержащей значительное количество продуктов или напитков с высоким содержанием сахара, у пациентов с психическими расстройствами наблюдается высокая распространенность кариеса, болезней пародонта и отсутствия зубов. Как следствие, потеря зубов у пациентов с психическими расстройствами может произойти на ранней стадии из-за кариеса и его осложнений и/или болезней пародонта, и протезирование на имплантатах может быть одним из вариантов восстановления отсутствующих зубов.
Вместе с тем имеется сравнительно мало клинических исследований, оценивающих эффективность и выживаемость дентальных имплантатов у пациентов с психическими расстройствами, и их данные противоречивы. С одной стороны, психические расстройства рассматриваются как один из рисков отторжения дентальных имплантатов. Исследование, проведенное в 1991 г., показало, что психологические симптомы, связанные с состоянием челюстно-лицевой области, могут быть причиной отторжения дентальных имплантатов.
В ретроспективном исследовании, проведенном в Швеции, личное горе и депрессия были признаны значительными факторами риска, связанными с отторжением дентальных имплантатов. С другой стороны, некоторые стоматологи считают, что психические расстройства не являются противопоказанием к дентальной имплантации, но вместе с тем требуют помощи психолога. Консультация психиатра также необходима.
а) Симптомы со стороны полости рта, связанные с психическими расстройствами:
1. Плохая гигиена полости рта. Исследование показало, что гигиена полости рта у большинства пациентов с психическими расстройствами была недостаточной, а в отчете ВОЗ говорилось, что пациенты с психическими расстройствами — это группа людей, страдающих заболеваниями полости рта и зубов из-за плохих пищевых привычек, плохой гигиены полости рта, нежелательных эффектов лекарственных средств, нарушения высших психических функций, длительной госпитализации, недостаточного ухода со стороны членов семьи и общества, изоляции от общества, нежелания проходить стоматологическое лечение или нежелания некоторых стоматологов лечить этих пациентов и таких трудностей при лечении, как недостаточная седация.
2. Состояние тканей пародонта. Клинические наблюдения и эпидемиологические исследования в разных странах показали, что психические расстройства связаны с увеличением распространенности заболеваний пародонта.
С одной стороны, психические расстройства, возможно, являются причиной плохой гигиены полости рта, что приводит к гингивиту и пародонтиту. В свою очередь, длительное лечение психотропными препаратами, которое является важной частью психиатрической помощи, может привести к высокой скорости образования зубного камня, ксеростомии и нарушению микрофлоры, и эти факторы наносят вред тканям пародонта.
3. Ксеростомия и кариес зубов. Антипсихотические препараты также обладают антихолинергическими побочными эффектами, такими как ксеростомия, которая считается основным фактором риска развития кариеса. Кроме того, пациенты с ксеростомией чаще употребляют газированные напитки, что еще больше увеличивает риск кариеса. Возникающая в результате ксеростомия увеличивает образование зубного налета и вероятность заболеваний пародонта.
4. Состояние костной ткани. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, наиболее широко используемые препараты для лечения депрессии, снижают скорость костеобразования и повышают риск перелома костей. Исследования как in vitro, так и in vivo указывают на отрицательное влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на костную ткань и предполагают, что эти антидепрессанты могут оказывать прямое влияние на кости скелета за счет фармакологического ингибирования транспортера серотонина.
Клинически предполагалась связь между приемом антидепрессантов и снижением минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и бедре; так или иначе, ни депрессивные, ни тревожные симптомы не были связаны с потерей костной массы предплечья за период наблюдения 4,6 года. Необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния психических расстройств на качество и объем челюстно-лицевой кости.
б) Рекомендации по выполнению имплантации:
1. Оценка. Начало дентальной имплантации обычно не является неотложной ситуацией. Помимо рутинного осмотра, связанного с оценкой состояния дентальных имплантатов, важно направить пациента на полное обследование к психиатру.
- Оценка текущего психического состояния пациента. Первый компонент психического здоровья, который необходимо оценить, — это когнитивный статус. Хорошо известно, что пациенты с психическим расстройством (особенно с биполярным расстройством и шизофренией) имеют нарушения когнитивных функций.
Команда стоматологов должна определить, может ли пациент на законных основаниях принимать решения по поводу своего лечения. Есть группа пациентов, которые могут заявлять о своих медицинских потребностях, но не обладают когнитивными способностями для понимания характера своих медицинских решений и, следовательно, не могут подписывать информированное согласие. Для определения когнитивных нарушений у пациентов следует проконсультироваться с психиатрами и юристами.
Нельзя игнорировать важность диагностированного депрессивного эпизода, биполярного аффективного расстройства с эпизодом мании или гипомании и оценки суицидальности. Хотя в настоящее время не существует стандартизированного и валидированного инструмента, специально разработанного для диагностики психических расстройств в контексте требований к дентальной имплантации, использование краткого международного нейропсихиатрического опросника. «Краткий международный нейропсихиатрический опросник» для этой цели считается обоснованным.
Это короткий структурированный диагностический опросник, который можно легко включить в рутинные клинические интервью, чтобы помочь врачу в оценке текущего психиатрического состояния пациента. Кроме того, он хорошо воспринимается пациентами. Если обнаружен какой-либо эпизод психического расстройства, следует отложить или вообще отказаться от имплантации зубов.
Для пациентов, которые не могут выполнять процедуры гигиены полости рта или у них нет мотивации для этого, дентальная имплантация может быть не самым лучшим выбором, так как плохая гигиена полости рта увеличивает риск отторжения зубного имплантата.
Перед планированием имплантации рекомендуется проконсультироваться с психиатром и психологом пациента. Примечательно, что знание степени тяжести заболевания всегда лучше, чем просто информация о наличии какого-то диагноза.
- Как узнать об имеющихся в анамнезе психиатрических проблемах. Пациент с психическим расстройством может быть более чувствительным к стрессу, поэтому лучше избегать споров и сохранять спокойствие. Стоматологи должны быть внимательны и сопереживать пациенту, стараться понять его тревожность и нервозность и проявлять позитивный настрой.
Психиатрический анамнез включает в себя хронологическое резюме всех прошлых эпизодов психических заболеваний, употребления психоактивных веществ, перенесенного лечения и его эффективности. В анамнез входят предыдущие госпитализации в психиатрический стационар; попытки самоубийства, неудавшиеся попытки самоубийства или другие виды самоповреждения; ранее установленные диагнозы; назначенное лечение; эффективность лечения и удовлетворенность лечением.
2. Медикаментозное лечение. Хотя медикаментозная терапия не является единственным способом лечения психических заболеваний, это основная часть лечения пациентов. Вместе с тем лекарственные средства, назначаемые для контроля психического расстройства, в том числе антидепрессанты, бензодиазепины, нормотимики и нейролептики, могут повреждать ткани полости рта и взаимодействовать с препаратами, которые могут назначаться в процессе стоматологического лечения.
Врачу-стоматологу необходимо знать, какие лекарственные средства пациенты принимают в настоящее время или принимали в прошлом и как эти препараты влияют на их общее состояние здоровья.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — наиболее широко используемые препараты для лечения депрессии, снижают скорость костеобразования и повышают риск перелома костей. Дальнейшие исследования на животных доказали, что терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина связана с повышенным риском отторжения остеоинтегрированных имплантатов; поэтому для пациентов, принимающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, необходимо тщательное планирование хирургической операции. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут влиять на планирование лечения, костную хирургию и имплантацию.
Клинические исследования показали аналогичные результаты. Несколько недавно опубликованных научных работ посвящены влиянию селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на бруксизм. Клинические исследования показали, что бруксизм может быть связан с повышенным риском отторжения дентального имплантата.
- Препараты лития. Препараты лития, такие как нормотимики, считаются терапией первой линии при биполярном расстройстве. Еще одним преимуществом препаратов лития является их доказанная способность уменьшать количество попыток самоубийства и смертей в результате самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством. Тем не менее основной проблемой, связанной с длительным приемом препаратов лития, является их потенциальная токсичность для почек. Сообщается, что НПВС, такие как ибупрофен, при одновременном применении значительно повышают концентрацию лития в плазме крови; поэтому может потребоваться более частый мониторинг уровня лития в плазме.
- Производные фенотиазина. Фенотиазин может вызывать супрессию костного мозга и колебания артериального давления. Стоматологи должны знать об этих нежелательных эффектах и обследовать пациентов на наличие признаков тромбоцитопении и лейкопении, которые могут привести к чрезмерному кровотечению.
Пациентам крайне важно регулярно принимать психотропные препараты, так как резкое прекращение приема любого психотропного препарата связано с риском синдрома отмены. Следовательно, когда лекарственные средства являются частью лечения, важно не только знать, какие препараты были назначены, но и иметь представление о соблюдении пациентом режима терапии и реакции на медикаментозное лечение.
в) Рекомендации по планированию лечения. Если дентальная имплантация планируется у пациентов после консультации стоматолога и психиатра, план стоматологического лечения должен быть более подробным и содержать следующие элементы.
• Должны соблюдаться ежедневные процедуры гигиены полости рта, и члены семьи пациентов или ухаживающие за ними лица также должны участвовать в поддержании гигиены полости рта пациентов.
• Стоматолог должен развеять некоторые нереалистичные ожидания; пациенты и члены их семьи должны быть неоднократно проинформированы о прогнозе и рисках дентальной имплантации с учетом их психического состояния, при этом стоматолог должен убедиться, что они все поняли.
• План лечения необходимо обсудить с психиатром пациента и скорректировать с учетом психического расстройства и соматического статуса пациента.
• В случае изменения остроты или степени тяжести психического расстройства план должен легко корректироваться.
• Психиатр должен при необходимости корректировать назначения и проводить частые краткосрочные наблюдения на протяжении всей процедуры.
1. Предоперационные рекомендации. Стоматологическое лечение должно быть комфортным. В целом все стоматологическое лечение можно проводить под адекватной местной анестезией с небольшим количеством вазоконстрикторов. Вместе с тем различные психотропные препараты блокируют α-адренорецепторы (которые отвечают за сужение сосудов), тем самым предотвращая обычный эффект вазоконстриктора эпинефрина. Напротив, стимулируется сосудорасширяющий эффект, так как они действуют на β-адренорецепторы. Возможны гипотензия и рефлекторная тахикардия. Также может быть сокращена продолжительность местной анестезии.
Количество адреналина, используемого при местной анестезии, должно быть достаточно низким, так как он может вызывать тяжелую гипертензию при назначении пациентам, принимающим антидепрессанты.
Некоторые антипсихотические препараты (например, производные фенотиазина) могут усиливать или потенцировать седативный эффект, а при использовании этих препаратов в нормальной дозировке может возникнуть серьезное угнетение дыхания. Следовательно, этим пациентам следует уменьшить дозировку анестетиков и седативных средств и проконсультироваться с анестезиологом.
Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать постуральную гипотензию. Если стоматологическое лечение пациентов, принимающих данные препараты, проводилось в положении лежа, им не рекомендуется резко вставать с кресла; сначала нужно установить кресло в положение сидя.
2. Послеоперационные рекомендации. Для облегчения послеоперационной боли пациентам после имплантации назначаются НПВС (например, индометацин, ибупрофен и напроксен). Если пациенты принимают препараты лития, следует избегать назначения большинства НПВС и метронидазола, так как они могут вызывать токсичность; ацетилсалициловая кислота (Аспирин), парацетамол (Ацетаминофен) и кодеин безопасны.
Видео примеры психически нездоровых пациентов и психических отклонений у людей
