Синдром Шегрена (СШ) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией пораженных экзокринных желез, таких как слюнные и слезные железы, что приводит к сухости во рту и глазах. СШ может возникать самостоятельно (первичный синдром Шегрена, пСШ) или сопровождать другие системные заболевания (вторичный синдром Шегрена, вСШ), такие как системная красная волчанка, РА и системный склероз. Кроме того, пациенты с одним аутоиммунным заболеванием имеют повышенный риск развития другого аутоиммунного заболевания.
СШ был признан одним из трех наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний после системной красной волчанки и прогрессирующего системного склероза. Глобальная средняя распространенность СШ оценивается в 0,03—3,0%, в зависимости от различных диагностических критериев. Например, согласно критериям Сан-Диего, распространенность пСШ в Китае составляет 0,34%, тогда как при использовании Копенгагенских критериев — 0,77%. В Европе предполагаемая распространенность СШ может достигать 2,7%. Как и при большинстве иммунных заболеваний, пациенты женского пола с СШ составляют большинство с соотношением 9:1 к пациентам мужского пола. СШ может возникать в любом возрасте, но особенно выделяют два возрастных пика: первый после менархе (20—30 лет), а второй после менопаузы (50—60 лет).
Клинические проявления пациентов с СШ могут варьировать от легких симптомов, таких как ксеростомия, ксерофтальмия (синдром сухого глаза), повышенная утомляемость, артралгия и депрессия, до относительно тяжелого гломерулонефрита, интерстициальной пневмонии, перикардита, васкулита и поражения центральной нервной системы. Среди различных симптомов СШ наиболее частыми и ранними признаками являются сухость слизистых оболочек (глаз и полости рта). Пациенты с СШ с ксеростомией часто жалуются на проблемы с ощущением вкуса, жеванием, глотанием и даже речью, что приводит к снижению качества жизни.
На данный момент проведено всего семь исследований по дентальной имплантации у пациентов с СШ. Пациентам с СШ в возрасте от 38 до 67 лет были выполнены реставрации на имплантатах, срок наблюдения в динамике составлял от 1 до 13 лет. Выживаемость имплантатов у пациентов с СШ может достигать 100% как при краткосрочном, так и при долгосрочном наблюдении. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном Korfage и соавт., 50 пациентов с СШ с адентией нижней челюсти прошли протезирование с опорой на имплантаты, и показатель выживаемости имплантатов составил 97% за 3,8 года.
Как показано в клиническом отчете Бинон, полный съемный протез нижней челюсти с опорой на имплантаты сохранял функциональную стабильность у 67-летнего пациента с СШ в течение всего 13-летнего периода наблюдения. В этих случаях протезирование на имплантатах показало выраженный комфорт и функционирование протеза с высокой выживаемостью имплантата и приемлемой потерей кости. Учитывая вышесказанное, предполагают, что протезы с опорой на имплантат подходят для пациентов с СШ.
а) Внутриротовые симптомы, связанные с дентальной имплантацией. Пациенты с СШ часто имеют заболевания полости рта, включая ксеростомию, хроническое раздражение и жжение слизистой оболочки полости рта, нарушение вкуса, множественный кариес, грибковые инфекции, такие как кандидоз, сиаладенит и т.д.. В результате у пациентов с СШ могут наблюдаться множественный кариес, потеря антибактериальных и буферных свойств слюны и повышенный риск ранней потери зубов. При протезировании этих отсутствующих зубов стандартные полные съемные протезы имеют плохую ретенцию и обычно вызывают травмы и инфицирование слизистой оболочки полости рта (протезный стоматит).
По сравнению со стандартными съемными зубными протезами протезы на имплантатах, имеющие удовлетворительную ретенцию и меньший объем базиса протеза, теоретически могут благоприятно влиять на комфорт и функциональность пациентов с СШ. Тем не менее снижение качества и количества слюны способствует увеличению образования зубного налета и возникновению заболеваний пародонта, что может влиять на остеоинтеграцию имплантатов. Параллельно с этим у пациентов с СШ, страдающих заболеваниями соединительной ткани, наблюдается повышенная резорбция кости, что может повлиять на успех имплантации.
б) Рекомендации по выполнению имплантации. Как упоминалось ранее, пациенты с СШ могут рано потерять зубы из-за множественного кариеса и его осложнений и/или болезней пародонта. Рекомендуемым планом лечения является протезирование с опорой на имплантаты. Вместе с тем у пациентов с СШ проведение дентальной имплантации осложняется из-за оральных и системных симптомов, а также из-за принимаемых лекарственных средств. Таким образом, стоматологи должны составить план операции, оценить состояние здоровья пациента, выполнить операцию с минимальным вмешательством, рекомендовать строгое соблюдение гигиены полости рта после операции и направить на консультацию к лечащему врачу при необходимости.
1. Предоперационный период:
- Оценка общего состояния. Перед имплантацией врач-стоматолог должен очень тщательно оценить общее состояние и состояние полости рта пациента. Важно собирать информацию, включая историю болезни (особенно других аутоиммунных заболеваний), клинические симптомы, предыдущее и настоящее медикаментозное лечение и продолжающееся лечение. У пациентов с СШ длительное применение глюкокортикоидов может ускорить прогрессирование болезней пародонта и усилить проявления кандидоза полости рта, что может нарушить процесс остеоинтеграции и привести к потере костной ткани. Следовательно, стоматологам лучше проконсультироваться с лечащим врачом пациента, если есть какое-либо другое системное заболевание. Необходимо рассказать лечащему врачу о лечении, рекомендуемом врачом-стоматологом.
- Анализ слюны. Перед имплантацией стоматологи должны очень тщательно оценить качество и количество слюны. Анализы слюны следует проводить при отсутствии приема препаратов, обладающих антихолинергическими побочными эффектами. Поскольку существует ограниченное количество исследований по протезированию с опорой на имплантаты у пациентов с СШ, необходимое качество и количество слюны все еще точно не определены.
- Анализы крови. Для правильной диагностики СШ и оценки общего состояния пациентов необходимо назначить общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазматическому антигену SS-A или SS-B, а также ревматоидный фактор IgM. Если результаты анализов не в норме, необходимо направить пациента к лечащему врачу для контроля состояния пациента.
- Элиминация инфекций полости рта. Пациенты с СШ подвержены большему риску инфекций полости рта, особенно грибковых/дрожжевых инфекций, из-за снижения слюноотделения и, как следствие, потери антибактериальных и буферных свойств слюны. Кроме того, инфекции полости рта могут влиять на успех дентальной имплантации. Именно поэтому у пациентов с СШ перед имплантацией важно провести профессиональную гигиену полости рта для удаления биопленки зубного налета и вылечить кариес. Лечение заболеваний пародонта необходимо перед имплантацией, чтобы предотвратить развитие периимплантита в будущем. Аналогично пациенты с СШ и дентальными имплантатами должны регулярно проходить профессиональную гигиену полости рта для профилактики периимплантита.
- Планирование имплантации. План хирургической операции должен быть тщательно разработан с учетом состояния резидуальной кости и протеза пациента. Важно иметь подробный план действий в случае развития осложнений у пациентов с СШ. В сложных клинических ситуациях пациентам рекомендуется безлоскутная хирургия с использованием компьютерной навигации. Преимуществом такого подхода является отсутствие откидывания лоскута, что, в свою очередь, сокращает время операции и уменьшает послеоперационный дискомфорт.
Перед имплантацией врач-стоматолог должен объяснить пациенту этапы лечения, а также возможные осложнения. Перед хирургической операцией пациент должен подписать бланк информированного согласия.
- Профилактическая антибиотикотерапия. Пациенты с СШ подвержены нескольким типам инфекций, как было описано выше. Американская ассоциация кардиологов (АНА) рекомендует использовать профилактическую антибиотикотерапию перед инвазивными стоматологическими процедурами для пациентов с высоким риском инфекции.
Выбор антибиотиков и коррекция дозировки должны производиться на основании рекомендаций лечащего врача перед имплантацией, чтобы уменьшить возможные нежелательные явления при СШ. Обычно, если отсутствует аллергия на пенициллин, пациенты должны принять 2 г амоксициллина перорально за 1 ч до стоматологического лечения. Если у пациента аллергия на пенициллин, препаратом выбора является клиндамицин, и 600 мг клиндамицина следует принять перорально за 1 ч до хирургического вмешательства.
2. Периоперативный период:
- Меры антисептики при имплантации. Пациенты должны прополоскать полость рта хлоргексидином 0,12—0,20% в течение 3 мин перед операцией.
- Анестезия и седация. Для проведения операции требуются местные анестетики в безопасной дозировке. Лидокаин и мепивакаин можно безопасно применять у пациентов с СШ. При проведении местной анестезии необходимо снизить дозу эпинефрина у пациентов с повышенным артериальным давлением.
- Малоинвазивная хирургия в имплантологии. Клинически слизистая оболочка пациента с СШ сухая и может быть покрыта вязкой слюной, а стоматологическое зеркало может прилипать к слизистой оболочке щеки, вызывая раздражение слизистой оболочки, боль и даже травму. Хирургическая операция должна быть максимально щадящей, насколько это возможно. Между тем во время препарирования костного ложа под имплантат часто используется физиологический раствор для охлаждения окружающей костной ткани, а также для увлажнения сухой слизистой оболочки полости рта. Использование малоинвазивных хирургических процедур может уменьшить боль пациента и сократить время восстановления после операции.
Кроме того, минимально инвазивные процедуры также могут снизить риск кровотечения и инфекции. Для сокращения времени операции и периода заживления пациентам с СШ при наличии показаний рекомендуется немедленная имплантация после удаления зуба.
3. Послеоперационный период:
- Регулярные осмотры для пациентов. Стоматолог должен дать пациенту подробные послеоперационные рекомендации, которые могут быть стандартными, но вместе с тем с некоторыми особенностями для пациентов с СШ. В течение 24 ч следует избегать курения, полоскания рта и тяжелых физических нагрузок. В течение первых 24 ч рекомендуется щадящая диета. Пациент должен принимать лекарственные средства по назначению стоматолога. Антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) необходимо применять не менее 1 нед. Стоматолог должен предоставить пациенту контактную информацию для связи в экстренных ситуациях после операции имплантации.
- Послеоперационная медикаментозная терапия. При СШ часто нарушается общее состояние здоровья полости рта, включая хроническое раздражение и жжение слизистой оболочки полости рта, что делает пациентов с СШ более чувствительными к ощущению боли во рту. Именно поэтому больным СШ следует рутинно назначать анальгетики для купирования боли.
Поскольку пациенты с СШ подвержены повышенному риску инфекций, после консультации с лечащим врачом пациенту после имплантации должны обязательно назначить антибиотикотерапию.
Что касается противовоспалительного лечения, учитывая мнение, что длительное использование глюкокортикоидов может вызвать остеопороз, некоторые специалисты настаивают, что нет необходимости дополнительно назначать глюкокортикоиды, если пациенты с СШ уже принимают их в суточной дозировке. Вместе с тем специалисты с противоположным мнением утверждали, что введение глюкокортикоидов оказывает менее выраженный эффект на остеоинтеграцию имплантата на верхней или нижней челюсти по сравнению с другими участками скелета. Более того, распространенность периимплантита и периимплантатного мукозита не зависела от приема НПВС, глюкокортикоидов и гидроксихлорохина у пациентов с СШ.
В совокупности влияние НПВС на состояние пародонта у пациентов с СШ все еще остается дискуссионным и должно оцениваться врачом, если после операции ожидается выраженное воспаление.
в) Реставрация:
1. Время проведения реставрации. Успешность имплантации зависит от остеоинтеграции. Предыдущие проспективные и ретроспективные исследования изучали влияние СШ на остеоинтеграцию титановых имплантатов. Некоторые имплантаты не смогли сформировать остеоинтеграцию на ранней стадии заживления, но в конечном счете успешно достигли остеоинтеграции на стадии реставрации в контрольной группе здоровых лиц. В настоящее время нет доступных клинических исследований, указывающих на то, что СШ может влиять на приживление имплантатов. Мы рекомендуем стоматологам продлить время заживления или использовать временную коронку с меньшей окклюзионной нагрузкой перед постоянным протезированием.
2. Ретенция реставраций. Пациенты с СШ имеют плохое состояние полости рта и более подвержены инфекциям полости рта и пародонтиту. Сухая и чувствительная слизистая оболочка полости рта у пациентов с СШ делает более целесообразным использование несъемных мостовидных протезов с опорой на имплантаты. Кроме того, мы настоятельно рекомендуем винтовую фиксацию, которая проста и безопасна для снятия коронки в будущем, для легкого ухода.
3. Поддерживающая терапия после протезирования:
- Факторы риска отторжения имплантата. Курение является существенным фактором риска, который может привести к раннему отторжению дентальных имплантатов. Более того, курение может усугубить течение СШ, приводя к большему раздражению и сухости слизистой оболочки полости рта. Именно поэтому пациентам с СШ и с дентальными имплантатами следует отказаться от курения. Помимо курения, наличие в анамнезе пародонтита, плохой гигиены полости рта, системных заболеваний, дефектов мягких тканей, а также отторжения зубных имплантатов являются факторами риска развития периимплантита. Ввиду высоких показателей индекса кариес/пломба/удаление пациентов с СШ следует тщательно и часто обследовать для ранней диагностики и лечения возможных заболеваний периимплантатных тканей и других проблем полости рта.
Предполагается, что применение пролонгированных глюкокортикоидов у пациентов с СШ ускоряет прогрессирование остеопороза и миопатии. Таким образом, прием биологически активных добавок кальция и витамина D может быть полезен для замедления прогрессирования стероидной остеопении.
- Профилактика и лечение периимплантатного мукозита и периимплантита. Распространенность периимплантита у пациентов с СШ была сопоставима со здоровыми пациентами в контрольной группе, в то время как пациенты с СШ демонстрировали немного больше симптомов периимплантатного мукозита, чем у здоровых лиц в контрольной группе.
Микробная биопленка обычно считается основным фактором развития периимплантита. Чтобы предотвратить возникновение периимплантита у пациентов с СШ, необходимо регулярно проводить профессиональную гигиену полости рта и поддерживать хороший уровень гигиены полости рта в домашних условиях. При возникновении периимплантита могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения, которые очень похожи на методы лечения пародонтита.
