Советы по имплантации зубов при приеме глюкокортикоидов
Воспаление — это процесс, с помощью которого лейкоциты защищают нас от инфекции. При аутоиммунных заболеваниях иммунная система организма повреждает здоровые ткани организма. Глюкокортикоиды применяются при хронических воспалительных заболеваниях, таких как бронхиальная астма, ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника, и при других аутоиммунных заболеваниях. Потеря костной массы — один из распространенных побочных эффектов, связанных с хроническим приемом высоких доз глюкокортикоидов, который влияет на показатель успешности имплантата и остеоинтеграцию.
Длительное употребление глюкокортикоидов связано с развитием остеопороза, нарушением обмена веществ и повышенным риском ССЗ. В этой главе кратко обсуждаются физиология, механизм действия и осложнения при приеме глюкокортикоидов, если пациент имеет недостаточность надпочечников, а также рекомендации по дентальной имплантации у пациентов, длительно применяющих глюкокортикоиды.
а) Общая физиология глюкокортикоидов. Надпочечники, известные как надпочечниковые железы, представляют собой небольшие железы пирамидальной формы, расположенные над почками с двух сторон. Кора надпочечника вырабатывает половые и глюкокортикоидные гормоны; последние подразделяются на минералокортикоидные (альдостерон) и глюкокортикоиды (кортизол). Ось гипоталамус—гипофиз— надпочечники контролирует высвобождение кортизола.
Глюкокортикоиды играют важную роль в метаболизме глюкозы и в реакции организма на стресс. С использованием глюкокортикоидов ассоциировались увеличение резорбции костей и нарушение остеогенеза, и некоторые специалисты сообщили о потере остеоинтеграции, связанной с их постоянным приемом.
Глюкокортикоиды также могут привести к синдрому Кушинга, который характеризуется следующими признаками: жирный горб между плечами, круглое лунообразное лицо, увеличение массы тела, остеопороз, СД, высокое артериальное давление, тонкая рыхлая кожа, замедленное заживление ран, акне, нерегулярный менструальный цикл, снижение либидо или полового влечения, повышенная утомляемость, депрессия и потеря мышечной ткани. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии глюкокортикоидов на остеоинтеграцию и приживление имплантата. Bencharit и соавт. продемонстрировали, что после остеоинтеграции долгосрочный прогноз для имплантата благоприятен, несмотря на использование глюкокортикоидов.
Используя большеберцовую кость кролика-самца, Werner и соавт. продемонстрировали отсутствие значимой разницы в остеоинтеграции между группой, которой вводили дексаметазон, и контрольной группой.
б) Рекомендации по выполнению имплантации. Острая недостаточность коры надпочечников — это опасное для жизни состояние, вызванное недостаточным уровнем кортизола, гормона, вырабатываемого и выделяемого надпочечниками. Это состояние также известно как надпочечниковый криз, аддисонический криз или острая надпочечниковая недостаточность. Острая надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают кортизол. Кортизол также контролирует артериальное давление и влияет на работу иммунной системы. Без адекватного лечения у пациента может возникнуть надпочечниковая недостаточность.
Пациенты, страдающие болезнью Аддисона, должны иметь представление о признаках и симптомах любого стресса, который может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. Иногда пациенты делают себе экстренную инъекцию гидрокортизона. Для пациента с болезнью Аддисона целесообразно всегда иметь при себе медицинскую идентификационную карту, в которой указываются тип лекарственного средства и правильная доза, принимаемая ежедневно и в случае неотложного медицинского состояния.
1. Надпочечниковая недостаточность может быть первичной или вторичной:
• Первичная недостаточность надпочечников. Она имеет название «болезнь Аддисона», встречается редко и может проявиться в любом возрасте. Возникает при поражении надпочечников. Они не производят достаточного количества гормонов, а именно кортизола и альдостерона. Иногда рекомендуется генетическое консультирование пациентов с первичной недостаточностью надпочечников из-за моногенных нарушений.
• Вторичная недостаточность надпочечников. Гипофиз плохо функционирует, в результате наблюдается дефицит гормона АКТГ (адренокортикотропина). Таким образом, возникает недостаточность кортизола.
Первичная недостаточность надпочечников наиболее часто вызывается аутоиммунными заболеваниями.
• Злокачественные новообразования.
• Грибковые инфекции.
• Туберкулез надпочечников.
Дефицит гормона приводит к вторичной недостаточности надпочечников. Больные бронхиальной астмой или ревматоидным артритом, принимающие преднизон. Другие причины включают:
• опухоли гипофиза;
• недостаточное кровоснабжение гипофиза;
• удаление гипофиза или лучевая терапия гипофиза;
• удаление части гипоталамуса.
Каковы симптомы надпочечниковой недостаточности?
Важно знать симптомы недостаточности надпочечников, чтобы можно было принять меры в неотложной ситуации. Симптомы могут включать:
• общую слабость;
• утомляемость;
• головокружение или предобморочное состояние;
• потемнение кожи (только при болезни Аддисона);
• голубовато-черный цвет кожи вокруг сосков, рта, анального отверстия, кожи мошонки или влагалища (только при болезни Аддисона);
• потерю массы тела;
• обезвоживание;
• потерю аппетита;
• мышечные боли;
• расстройство желудка (тошнота);
• рвоту;
• диарею;
• гипотензию;
• снижение уровня глюкозы в крови;
• у женщин: отсутствие менструаций или нерегулярный менструальный цикл.
Если не лечить, надпочечниковая недостаточность может привести:
• к интенсивной абдоминальной боли;
• крайней слабости;
• низкому артериальному давлению;
• почечной недостаточности;
• шоку.
Как диагностируется надпочечниковая недостаточность?
• Анализы крови и мочи. Они могут применяться для измерения уровней гормонов коры надпочечников и АКТГ.
• Визуализирующие исследования. К ним относятся рентгеновское исследование, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография; назначаются лечащим врачом или эндокринологом.
К симптомам аддисонического криза относятся симптомы недостаточности надпочечников или описанные ниже:
• шок;
• судороги;
• кома.
Как предотвратить и лечить осложнения, связанные с надпочечниковой недостаточностью у пациента с дентальными имплантатами?
• Необходимо дополнительное назначение глюкокортикоидов для любых процедур, чтобы предотвратить любого рода осложнения.
• Проконсультируйтесь с лечащим врачом или эндокринологом, чтобы оценить, есть ли необходимость в изменении режима дозирования.
• Было предложено несколько протоколов, но наиболее приемлемым протоколом является удвоение обычной суточной дозы в день процедуры, но только после консультации лечащего врача. Возможна повышенная восприимчивость к инфекциям, поэтому при планировании любой хирургической процедуры рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия. Перед операцией рекомендуется использовать антисептики для полоскания рта, такие как хлоргексидин.
• Приостановите или незамедлительно закончите процедуру, если присутствуют какие-либо признаки надпочечниковой недостаточности, вызовите скорую медицинскую помощь, дайте кислород, а также оцените основные показатели состояния организма и контролируйте артериальное давление.
• Пациент должен находиться в положении лежа на спине с приподнятыми ногами для улучшения кровотока в гипотензивном состоянии.
2. Планирование имплантации. Каково влияние кратковременного применения преднизолона на остеоинтеграцию имплантата?
В исследовании Yaghini и соавт. на животных имплантаты были установлены после 4 нед введения преднизолона. Микроскопическая оценка показала, что площадь контакта кости с имплантатом была значительно выше у контрольных подопытных животных по сравнению с группой преднизолона. Кроме того, площадь контакта кости с имплантатом в обеих группах увеличилась на 4 нед относительно 1 нед. Спустя 1 и 4 нед после операции вокруг имплантатов отмечалось формирование новообразованной грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани соответственно. Таким образом, преднизолон оказывал негативное влияние на заживление. Как и при любом исследовании на животных, следует отметить, что это исследование проводилось на животной модели, поэтому оно имеет ограничения по сравнению с исследованием с участием людей.
Кратковременное использование глюкокортикоидов может иметь минимальное влияние на остеоинтеграцию имплантатов. Может ли у пациента, которому устанавливаются дентальные имплантаты, развиться инфекция?
Возможный риск инфекции хорошо известен. Вместе с тем рандомизированные контролируемые исследования доказали, что низкие дозы и кратковременное применение глюкокортикоидов не имеют каких-либо потенциальных рисков. Глюкокортикоиды не только подавляют иммунный ответ, но и ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов. Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов прямо или косвенно изменяет активность транскрипции многих генов в лейкоцитах.
б) Схемы приема глюкокортикоидов, основанные на литературе. Стресс может вызвать криз у пациента. Основываясь на Кохрановском систематическом обзоре, авторы не могут поддержать или опровергнуть дополнительное назначение глюкокортикоидов в периоперативном периоде у пациентов с надпочечниковой недостаточностью во время операции. Существуют различные схемы применения глюкокортикоидов в предоперационном периоде, включая широко распространенную практику удвоения нормальной дозы глюкокортикоидов в день лечения и целевые диапазоны, варьирующиеся от 5 мг преднизона (или его эквивалента) до 25 мг преднизона в день операции. Рекомендовано от 25 до 75 мг гидрокортизона для малых хирургических вмешательств.
В публикации рекомендовано 100—150 мг гидрокортизона для обширного хирургического вмешательства. Тем не менее не было дано определений для обширных и малых хирургических вмешательств.
Пациентам, поступающим в стационар для обширного хирургического вмешательства под наркозом, может потребоваться дополнительное назначение глюкокортикоидов. Требуется подробный анамнез относительно дозировки глюкокортикоидов и продолжительности лечения. В исследовании Бэнкса 50 здоровым пациентам под наркозом проводились удаление третьего моляра, остеотомия нижней челюсти или хирургическая санация полости рта. Уровень кортизола увеличился через 4 ч после операции и вернулся к исходному уровню через 24 ч. На основании полученных данных был сделан вывод, что рутинная челюстно-лицевая хирургия представляет собой малую операцию и не требует дополнительного приема глюкокортикоидов более 1 дня.
При подозрении на надпочечниковую недостаточность важны наблюдение в динамике и подробная консультация эндокринолога.
1. Факторы риска отторжения имплантата. Риск связан с недиагностированной надпочечниковой недостаточностью, неудовлетворительным состоянием здоровья и первичной стабилизацией имплантата, болью, инфекцией, инвазивными процедурами и общей анестезией барбитуратами. Надпочечниковый криз редко встречается у стоматологических пациентов, опубликовано только 6 отчетов о нем. Риск бактериальных инфекций увеличивается у пациентов с ревматическими заболеваниями, принимающих глюкокортикоиды. Существует риск оппортунистических инфекций, таких как пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, опоясывающий герпес и туберкулез; поэтому стратегии вакцинации и скрининга необходимо в первую очередь разработать для пациентов, которые планируют прием глюкокортикоидов.
2. Можно ли применять дексаметазон для лечения острой боли. Стероидный препарат дексаметазон, применяемый для снятия боли в послеоперационном периоде, так же эффективен, как и нестероидный препарат ибупрофен, для профилактики или контроля послеоперационной боли и дискомфорта после хирургической установки имплантата. Так или иначе, для подтверждения этого факта требуется много исследований.
3. Поддерживающая терапия после протезирования и контрольные осмотры. Рекомендуются частые контрольные осмотры, профессиональная гигиена и повторный сбор анамнеза. Полное пародонтальное обследование и рентгенограмма для диагностики любых кариозных поражений являются ключевыми моментами при каждом последующем посещении. Во время каждого последующего посещения необходимо повторять рекомендации по уходу за полостью рта в домашних условиях.
в) Клинический случай. История болезни: 59-летняя азиатская женщина обратилась за имплантацией 25 41 зуба; в анамнезе системное применение преднизолона для лечения системной красной волчанки в течение 10 лет (рис. 1—5).
