Синдром Дауна — наиболее распространенная хромосомная мутация, для которой характерны врожденные пороки развития, нарушение речи, умственная отсталость, системный гипотонус мышц, высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, СД, желудочно-кишечные заболевания, остеопороз, заболевания соединительной ткани, снижение иммунитета и другие системные заболевания. У пациентов с синдромом Дауна часто наблюдаются множественная дисплазия зубов и деформации зубов.
Синдром Дауна — одна из наиболее частых генетических причин особых образовательных потребностей, встречаемая в 1:800 случаев рождений живых детей. Ошибки деления клеток приводят к получению ребенком от матери (в 88% случаев) дополнительной третьей хромосомы 21 (трисомия 21). В зависимости от процента клеток, имеющих дополнительную хромосому 21, степень инвалидности варьируется.
92% пациентов имеют дополнительную хромосому 21 (трисомию 21) во всех клетках. У 2—4% пациентов дополнительная хромосома 21 существует только в некоторых клетках. Примерно в 3—4% случаев материал хромосомы 21 переносится на другую хромосому (транслокационная трисомия 21). Аномальные клетки имеют две нормальные хромосомы 21, но они также имеют некоторые дополнительные материалы хромосомы 21, транслоцированные на другую хромосому; это всегда хромосома 14 или 15.
У матерей более старшего возраста увеличиваются шансы на рождение ребенка с синдромом Дауна. Так или иначе, поскольку матери старшего возраста, как правило, рожают меньше детей, около 75% детей с синдромом Дауна рождаются у более молодых женщин. Если у матери уже есть ребенок с синдромом Дауна, вероятность того, что у ее будущего ребенка будет транслокационная трисомия 21, увеличивается. Согласно предыдущему исследованию, ряд генов на хромосоме 21 связан с признаками синдрома Дауна.
Пациенты с синдромом Дауна, как правило, имеют маленькую голову, раскосые глаза, пятна на радужке, эпикантус, низкий рост и неспособность к обучению. На ладонях обнаруживаются обезьяньи складки и клинодактилия (короткий V палец). Вместе с тем при синдроме Дауна страдают многие органы. Некоторые пациенты даже умирают в первые несколько лет. Около половины пациентов имеют врожденные пороки сердца, сопровождающиеся ранней легочной гипертензией, например дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки и пролапс митрального клапана.
Интубация также может быть затруднена из-за дисплазии средней зоны лица и врожденных аномалий дыхания, и такие факторы могут повышать восприимчивость к инфекциям органов грудной клетки. Их язык может быть абсолютно или относительно увеличен, особенно после 4 лет. Сосочки на периферии языка увеличены, иногда даже отсутствуют нитевидные сосочки. Их губы всегда толстые, сухие и потрескавшиеся. Часто можно увидеть постоянно открытый рот и большой высунутый язык.
У пациентов с синдромом Дауна достаточно часто встречаются нарушения прикуса, такие как открытый передний прикус и дистальный перекрестный прикус. Их моляры на верхней челюсти обычно меньше по размеру, и их челюсть обычно выступает. 46% пациентов с синдромом Дауна имеют нейтральную окклюзию (класс 1); также достаточно распространена мезиальная окклюзия (III). Результаты ортодонтического лечения могут быть неудовлетворительными из-за неспособности к обучению, функциональных аномалий и тяжелых заболеваний пародонта.
Их нёбо обычно выглядит высоким (готическое, или аркообразное, нёбо, «омега-нёбо»), но более низкое нёбо также характерно для пациентов с синдромом Дауна. Также выше распространенность раздвоения язычка, расщелины губы или твердого нёба.
Кроме того, пациенты с синдромом Дауна обычно послушны, склонны к сотрудничеству и более управляемы, чем лица со многими другими состояниями с нарушением обучаемости. При необходимости большинство пациентов с синдромом Дауна могут быть пролечены под местной анестезией с применением седации. Общая анестезия должна проводиться в стационаре анестезиологом-реаниматологом. Следует учитывать такие осложнения, как пороки сердца, анемия, возможный атлантоаксиальный подвывих и респираторные заболевания.
а) Трудности при имплантации. Хотя синдром Дауна не считается противопоказанием к установке имплантатов, сочетание различных факторов фактически снизило выживаемость дентальных имплантатов.
Множественные факторы могут привести к отторжению имплантата, например нарушение иммунной функции, медленное заживление ран, плохая гигиена полости рта, когнитивные нарушения, пародонтит, а также факторы, упомянутые выше, такие как гипертонус языка, ночной бруксизм и СД. К сожалению, имплантация у пациентов с синдромом Дауна изучалась только на основе отчетов и исследований серий случаев, а не проспективных исследований. В предыдущих исследованиях сообщалось о высокой выживаемости имплантатов, варьирующейся от 50 до 100%. Следовательно, проспективный исход имплантации у пациентов с синдромом Дауна плохо предсказуем.
Большинство случаев отторжения имплантата происходит в процессе ранней нагрузки, что указывает на повреждение костной интеграции или замедленное заживление ран. В проводимых исследованиях оценивалась ранняя и отсроченная выживаемость имплантатов у пациентов с синдромом Дауна, анализировались факторы, влияющие на отторжение имплантата, и предлагались рекомендации по имплантации.
Согласно статистике исследователей, пациенты с синдромом Дауна старше 20 лет, которые могут выполнять гигиену полости рта самостоятельно или с помощью своих родителей, примерно в 4 раза чаще болеют пародонтитом, чем здоровое население в целом.
Заболеваемость пародонтитом не зависит от пола, времени наблюдения, уровня образования, состояния зависимости, использования зубной нити и семейного анамнеза пародонтита. У участников исследования, родители которых сообщили о болезнях десен и плохой гигиене полости рта, наблюдались более высокие показатели зубного налета и кровоточивости десен. Таким образом, распространенность пародонтита у пациентов с синдромом Дауна высокая и увеличивается с возрастом, даже если родители старательно заботятся о здоровье полости рта своих детей.
Высокая распространенность ранних инвазивных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом Дауна представляет собой проблему для стоматологов. Пародонтальные патогены и потеря костной ткани, связанная с пародонтитом, имеют более высокие показатели у пациентов с синдромом Дауна.
б) Теории плана лечения. Пациенты с синдромом Дауна имеют более высокую предрасположенность к гингивиту и пародонтиту, чем в общей популяции, из-за нарушения иммунной функции и плохого контроля образования зубного налета. Таким образом, пациенты с синдромом Дауна в молодом возрасте часто имеют частичную или полную адентию. Вместе с тем традиционные съемные протезы имеют ограниченный комфорт из-за таких признаков синдрома Дауна, как СШ, макроглоссия, ночной бруксизм, мышечная гипотония и аркообразное нёбо.
Пациентам с синдромом Дауна больше подходят мостовидные протезы с опорой на имплантаты. В любом случае по сравнению с общей популяцией у пациентов с синдромом Дауна существует больше факторов риска отторжения имплантата.
Перед имплантацией необходимо назначить каждому пациенту амоксициллин (500 мг 3 раза в день в течение 7 дней). По методике, предложенной производителем Biomet 3i, операция с откидыванием лоскута проводилась под наркозом. Когда хирург считает альвеолярную кость мягкой, первоначальная стабильность имплантата может быть увеличена при недостаточном препарировании. Двухэтапная имплантация предпочтительнее, чтобы избежать чрезмерного давления на имплантат во время прерывистой техники сверления. Через 4—6 мес имплантат можно раскрыть во время второй операции под наркозом.
Металлическая балка будет зафиксирована в случае установки нескольких имплантатов для восстановления нескольких дефектов зубного ряда. В таких случаях реставрация с винтовой фиксацией устанавливается на имплантаты спустя несколько недель. В частности, пациентам с синдромом Дауна и лицам, осуществляющим уход за ними, будут предоставлены более подробные рекомендации по гигиене полости рта, и контрольные осмотры для них планируются через 1 нед, 3, 6 и 12 мес после реставрации.
После контрольного осмотра через 12 мес частота последующих наблюдений будет установлена в зависимости от конкретной клинической ситуации. С учетом опыта Центра специализированной стоматологической помощи считалось невозможным оценить показатели здоровья при заболеваниях периимплантатных тканей. Предлагается более практический подход, например визуальный клинический осмотр мягких тканей и зубного налета опытными стоматологами. В частности, рекомендуется использовать четырехуровневый индекс De Bruyn и соавт., который включает четыре индекса гигиены полости рта: идеальный, приемлемый, подлежащий корректировке для профилактики или неприемлемый.
Если возможно, для оценки состояния костей и пародонта можно использовать периапикальный рентгеновский снимок (предпочтительно) или ортопантомограмму. Кроме того, уровни костной ткани вокруг дентального имплантата сравнивались с исходными условиями при первой нагрузке имплантата.
в) Анализ клинических исходов. Согласно статьям, описывающим серию клинических случаев имплантатов у пациентов с синдромом Дауна, выживаемость имплантатов составляет около 84,5% после 5-летнего наблюдения, что значительно ниже, чем у населения в целом. В частности, отторжение имплантата наиболее часто наблюдается на ранней стадии. После успешной остеоинтеграции функционирование и выживаемость имплантатов у пациентов с синдромом Дауна такие же, как и в общей популяции. В различных исследованиях сообщалось о средней потере альвеолярной кости у пациентов с синдромом Дауна в диапазоне от 1,6±0,77 до 1,8±0,6 мм после 5-летнего наблюдения.
Для того чтобы максимизировать результаты лечения, рекомендации по стабильному уровню альвеолярной кости у пациентов с синдромом Дауна следует тщательно интерпретировать из-за ограниченного количества пациентов, которых можно обследовать.
Одним из основных недостатков существующего исследования является невозможность оценки состояния периимплантатных тканей и распространенности периимплантита. Кроме того, с точки зрения клинической оценки уровень гигиены полости рта в исследуемой популяции плохой и требует улучшения. Поскольку пациенты с синдромом Дауна нередко зависят от ухаживающих за ними лиц, соблюдение гигиены полости рта у них часто неудовлетворительное. Пациенты получали рекомендации по гигиене полости рта в начале лечения и во время каждого контрольного осмотра, но результаты гигиены были неэффективными, плохими и неадекватными.
В предыдущие исследования включались только пациенты, которые могли получать протезирование без седации. Таким образом, данный вывод применим только к контактным пациентам с синдромом Дауна. Неадекватная гигиена полости рта не всегда влияет на уровень костной ткани. В 16-летнем исследовании было установлено 134 имплантата у 61 пациента с тяжелой эпилепсией и множественной инвалидностью. Гигиена полости рта была неудовлетворительной у 29 пациентов со стабильной костной массой и высокой выживаемостью имплантата (97,6%). Хотя нельзя упускать из виду контроль образования зубного налета, такие результаты все же ставят под сомнение прогностическую способность самой гигиены полости рта для долгосрочного успеха.
Результаты запланированных визуализирующих исследований были неполными из-за плохого взаимодействия с пациентами с синдромом Дауна. Кроме того, было сочтено неэтичным назначать пациентам седативные препараты из-за этого научного требования. Следовательно, невозможно сообщить об успехе имплантации, что является еще одним недостатком предыдущих исследований.
Пациенты с синдромом Дауна рассматриваются как пациенты с высоким риском из-за нарушения системных факторов, иммунитета и заживления ран, что может препятствовать интеграции кости. Кроме того, ряд местных факторов, например снижение костной массы, низкое качество кости, давление языка и другие сложные факторы, могут привести к раннему отторжению имплантата. Процесс нагрузки должен соответствовать рекомендациям и исследованиям. Немедленной нагрузки лучше избегать. Первоначальная костная интеграция может быть нарушена сочетанием факторов, что может привести к потере альвеолярной кости.
Эти факторы могут нарушить начальную интеграцию кости и повлиять на потерю альвеолярной кости. Кроме того, даже если отторжения имплантата на ранней стадии не произошло, последующая травма, такая как чрезмерное давление из-за языка и перелом кости, также может привести к прогрессирующей потере костной массы, особенно во фронтальном отделе. Что касается установки имплантатов в области жевательных зубов, такая потеря костной массы через 5 лет не показала статистической значимости.
Можно утверждать, что имплантация у пациентов с синдромом Дауна нецелесообразна из-за высокого риска периимплантита, связанного с низким уровнем гигиены полости рта. Что касается качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, это клиническое решение должно быть сбалансировано с пользой для пациентов. При наблюдении и анализе множества случаев и проблем, возникающих при лечении и последующем наблюдении, следует предложить клинические и практические рекомендации для стандартизированной процедуры для пациентов с синдромом Дауна.
Исследователи также сделали ряд предложений по лечению пациентов с синдромом Дауна.
• Отбор пациентов: выберите высокомотивированных пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними.
• Выбор области операции и лечение: установка имплантатов в кость достаточного объема.
• Избегайте немедленной установки имплантатов,
• Избегайте направленной костной регенерации.
• Избегайте немедленной нагрузки.
• Используйте винтовую фиксацию для облегчения обслуживания.
Доказано, что синдром Дауна не является противопоказанием к имплантации, но сочетание разных факторов может привести к отторжению имплантата. Адекватный объем кости, имплантаты погружного типа и отсроченная нагрузка могут снизить распространенность отторжения имплантатов и обеспечить долгосрочную стабильность костей при условии, что соблюдаются все мероприятия по гигиене полости рта.
