Анатомия корневых каналов первого моляра верхней челюсти и советы по препарированию полости доступа к ним
Первый моляр верхней челюсти — это самый большой зуб по объему и один из самых сложных по анатомии корней и каналов (рис. 1). Пульповая камера шире в вестибулооральном направлении, присутствуют 4 рога пульпы (медиальный щечный, медиальный нёбный, дистальный щечный и дистальный нёбный).
Рисунок 1. Первый моляр верхней челюсти. Среднее время прорезывания — 6-7 лет; средний возраст минерализации — 9-10 лет; средняя длина — 20,8 мм. Изгиб корней (от наиболее к наименее распространенному): медиальный щечный корень — дистальный, прямой; дистальный щечный корень — прямой, медиальный, дистальный; нёбный корень — прямой, щечный, дистальный.
Контур пульповой камеры на уровне шейки имеет форму ромба, иногда с закругленными углами. Медиальный щечный угол острый, дистальный щечный — тупой, а 2 нёбных угла практически прямые. Устье нёбного канала расположено по центру с нёбной стороны. Устье дистального щечного канала находится около тупого угла дна пульповой камеры.
Устье основного медиального щечного канала находится более щечно и медиально по отношению к дистальному щечному устью и расположено в остром углу полости зуба. Устье медиального нёбного канала [также называемого МБ2 (второй медиальный буккальный канал)] расположено более нёбно и медиально от устья медиального щечного канала. Линия, соединяющая устья трех основных каналов — медиального щечного, дистального щечного и нёбного, — образует треугольник, известный как молярный треугольник.
3 отдельных корня первого моляра верхней челюсти (т.е. медиальный щечный, дистальный щечный и нёбный корни) расходятся подобно ножкам штатива.
Нёбный корень самый длинный, имеет наибольший диаметр и обычно доступ к нему самый легкий. В нем может находиться 1, 2 или 3 корневых канала (табл. 13). Нёбный корень часто изгибается в щечную сторону в верхушечной трети, что может быть незаметным на стандартной ПА-рентгенограмме. Начиная от устья, нёбный канал плоский, лентовидный и имеет большую ширину в мезиодистальном направлении. Дистальный щечный корень имеет коническую форму и может содержать 1 или 2 канала. Начиная от устья, каналы (или канал) имеют овальную форму, а затем по мере приближения к апикальной трети корня становятся круглыми.
Медиальный щечный корень стал объектом гораздо большего количества исследований и клинических наблюдений, чем любой другой корень в полости рта. Он может содержать 1, 2 или 3 корневых канала (см. табл. 15). Единичный медиальный щечный канал имеет форму овала с наибольшей шириной в вестибулооральном направлении; 2 или 3 канала более округлые. В целом, на дистальной поверхности медиального щечного корня есть вогнутость, делающая эту стенку более тонкой. Срезы микроКТ первого моляра верхней челюсти можно увидеть на рис. 2.
Рисунок 2. Срезы микрокомпьютерной томографии первых моляров верхней челюсти. А. Общий вид анатомии демонстрирует наличие дополнительных/боковых каналов. В. Первый моляр с 4 каналами и анастомозом в средней части медиальных щечного и нёбного каналов. С. Моляр верхней челюсти с 4 рогами пульпы, 5 каналами и значительными анастомозами между каналами. Все зубы показаны в щечной [вестибулярной) и боковой проекции, наряду с поперечными срезами в коронковой, средней и верхушечной части корня.
Для изучения расположения и хода медиального нёбного канала в первых и вторых молярах верхней челюсти был использован дентальный микроскоп. Врач должен всегда помнить о том, что расположение этого канала сильно различается. Обычно оно расположено медиальнее или непосредственно на линии, соединяющей устья медиального щечного и нёбного каналов, примерно на 3,5 мм ближе к небу и на 2 мм медиальнее устья медиального щечного канала (рис. 3 и 4).
Рисунок 3. 2 расположения устья второго медиального щечного канала в первом моляре верхней челюсти. B —щечный; D — дистальный; М — медиальный; P — нёбный
Рисунок 4. Полость доступа в первом моляре нижней челюсти, вид через дентальный операционный микроскоп. А. Четыре видимых устья с дентинным выступом, закрывающим медиальную бороздку (х3,4). B. Удаление медиального выступа и углубление медиальной борозды для обнаружения второго медиального щечного канала (х5,1). C. Несмотря на углубление медиальной борозды, второй медиальный щечный канал не удалось обнаружить (х8,5). D. Второй медиальный щечный канал не найден даже после удаления медиальной борозды (х 13,6).
Данные авторы обнаружили, что не все медиальные нёбные устья приводят к истинному каналу. Действительное устье канала наблюдалось только у 84% моляров, в которых было обнаружено дополнительное устье (рис. 5).
Рисунок 5. Создание доступа в первом моляре верхней челюсти, вид через дентальный операционный микроскоп. А. Четыре видимых устья определены под увеличением х3,4. Б. Второй медиальный щечный канал обнаружен при углублении медиальной борозды (х5,1). В. Видны 4 самостоятельных устья каналов (х5,1 с пришеечной фиброоптической трансиллюминацией).
Прохождение медиального нёбного канала зачастую затруднительно. Его устье закрыто дентинным выступом и имеет медиально-щечный наклон на дне полости зуба, а ход канала имеет 1 или 2 крутых изгиба в коронковой части корня. Большинство этих препятствий можно удалить путем расширения и углубления области апикальнее и медиальнее медиально-щечной пульпарной борозды при помощи ультразвуковых насадок (рис. 6-9).
Рисунок 6. Четыре канала с петлями и дополнительными канальцами
Рисунок 7. Два канала в обоих щечных корнях с общим верхушечным отверстием в каждом корне
Рисунок 8. 2 отдельных канала в нёбном корне.
Рисунок 9. А-Г. Изображение аксиального среза спиральной компьютерной томографии верхней челюсти. Д-Ж. Увеличенный аксиальный срез спиральной компьютерной томографии зуба 16, демонстрирующий наличие двух нёбных корней и двух каналов в сросшихся щечных корнях. З-К. Увеличенный аксиальный срез спиральной компьютерной томографии зуба 26, демонстрирующий наличие двух нёбных корней и одного канала в сросшихся щечных корнях.
Этот процесс может сместить канал медиально, соответственно стенку полости доступа тоже необходимо будет переместить в этом направлении. Углубление может быть произведено от 0,5 до 3 мм. Нужно быть внимательным, чтобы не допустить перфорации область фуркации в этом корне. Апикальнее уровня углубления канал может быть прямым или резко изгибаться в дистально-щечном, щечном или нёбном направлении. Поскольку первый моляр верхней челюсти почти всегда имеет 4 канала, полость доступа имеет форму ромба, в котором углы соответствуют 4 устьям (рис. 6).
В одном исследовании было показано, что полость доступа не должна распространяться на медиальный краевой гребень. В дистальной части создание доступа может захватывать медиальную часть косого гребня, но не должно проникать насквозь. Щечная стенка должна быть параллельна линии, соединяющей медиальное и дистальное щечные устья, а не щечной поверхности зуба.
