Анатомия корневых каналов первого моляра нижней челюсти и советы по препарированию полости доступа к ним
Будучи первым прорезавшимся постоянным жевательным зубом, первый моляр нижней челюсти оказывается тем зубом, которому наиболее часто требуются эндодонтические манипуляции (витальное покрытие пульпы, пульпотомия, лечение корневых каналов); таким образом, его анатомия требует пристального внимания (рис. 1).
Рисунок 1. Первый моляр нижней челюсти. Среднее время прорезывания — 6 лет; средний возраст минерализации — 9-10 лет; средняя длина — 21 мм. Изгиб корней (от наиболее к наименее распространенному): медиальный корень — дистальный, прямой; дистальный корень — прямой, дистальный
Часто этот зуб значительно восстановлен и испытывает сильное окклюзионное давление. Следовательно, пульповая камера этого зуба часто уменьшена или кальцифицирована. Обычно зуб имеет 2 корня, но может иметь 3 с двумя или тремя каналами в медиальном корне и 1, 2 или 3 каналами — в дистальном (табл. 24 и 25). Срезы микроКТ первого моляра нижней челюсти представлены на рис. 2.
Рисунок 2. Срезы микрокомпьютерной томографии первых моляров нижней челюсти. А. Общий вид анатомии. В. Первый моляр с 3 основными каналами и отклоняющимся четвертым каналом/четвертым корнем. С. Первый моляр с широкой сетью анастомозов между медиальными каналами, демонстрирующими множественные выходы из каналов. Все зубы показаны в щечной (вестибулярной) и боковой проекции наряду с поперечными срезами в коронковой, средней и верхушечной части корня.
В медиальном корне находятся медиальные щечный и язычный каналы. Срединный медиальный канал иногда располагается в бороздке развития между другими медиальными каналами, но может быть представлен широким анастомозом между двумя медиальными каналами. Распространенность срединного медиального канала варьирует от 1% до 15%. В дистальном корне может находиться дистальный канал (если канал всего один) и дистальный щечный, дистальный язычный и срединный дистальный каналы (если каналов больше одного).
Устья этих каналов соединены бороздкой. Устья всех каналов обычно расположены в медиальных 2/3 коронки. Дно полости зуба имеет приблизительно трапециевидную или ромбовидную форму. Обычно имеется 4 рога пульпы.
Наличие двух раздельных дистальных корней встречается редко. В таких случаях дистальный язычный корень меньше, чем дистальный щечный. Также дистальный язычный корень обычно имеет острый апикальный крючок, не заметный на рентгенограмме (рис. 3).
Рисунок 3. Полости доступа в первом моляре нижней челюсти. А. 3 медиальных устья каналов и 1 дистальное. B. Два медиальных и 2 дистальных устья каналов. В — щечный; D — дистальный, дистальное устье; DB — дистальное щечное устье; DL — дистальное язычное устье; L — язычный; М — медиальный; MB — медиальное щечное устье;ML — медиальное язычное устье; MM — срединное медиальное устье
Медиальный корень, самый широкий из двух корней, изгибается в медиальную сторону на расстоянии от пришеечной области до средней трети корня, а затем отклоняется дистально до верхушки. Щечная и язычная поверхности выпуклые на всем протяжении, в то время как дистальная поверхность медиального корня и медиальная поверхность дистального корня имеют вогнутость, которая истончает дентинную стенку.
Устья медиальных каналов обычно хорошо разделены в основной пульповой камере и соединены бороздкой развития. Медиальное щечное устье обычно расположено под медиальным щечным бугром, в то время как устье медиального язычного канала обычно находится немного язычнее центральной фиссуры. Иногда в бороздке между двумя медиальными каналами находится устье срединного медиального канала (рис. 3-10).
Рисунок 4. Полость доступа в первом моляре нижней челюсти, вид через дентальный операционный микроскоп. А. Три устья каналов (МЩ, МЯ и Д) и дентинный выступ (по стрелке) (х5,1). Возможное срединное медиальное устье может находиться в медиальной борозде. В. Углубление медиальной борозды позволяет обнаружить устье срединного медиального канала (по стрелке) (х5,1)
Рисунок 5. 2 медиальных и 2 дистальных канала
Рисунок 6. Три канала в дистальном корне
Рисунок 7. Три медиальных канала
Рисунок 8. Три устья в медиальном корне и три устья в дистальном корне
Рисунок 9. A. Radix entomolaris. Обратите внимание на язычное расположение его устья по отношению к 2 каналам в дистальном корне. В. Рентгенограмма с очевидным radix entomolaris в первом моляре нижней челюсти, который изгибается в щечную сторону.
Рисунок 10. Рентгенограмма до лечения. Обратите внимание на положение и вид дистально-язычного корня.
Врач должен всегда проверять наличие таких каналов после обработки и очистки основных каналов. Для удаления всех выступов с медиальной стенки, которые могут мешать прямому доступу к бороздке между медиальными каналами, используется бор. Увеличение оказывает огромную помощь в процессе обследования этой бороздки развития острым кончиком эндодонтического зонда. При обнаружении вдавления или устья бороздку можно углубить ультразвуковой насадкой в медиальном направлении, пока в полученное пространство не пройдет файл маленького размера.
При наличии только одного дистального канала его устье имеет форму овала, растянутого вестибулоорально, и обычно находится дистальнее щечной борозды. Это устье, как правило, можно обследовать с медиальной стороны, используя эндодонтический зонд или маленький К-файл. Если файл резко поворачивает в дистально-щечном или дистально-язычном направлении, врачу следует поискать еще одно устье. В редких случаях присутствует медиальный дистальный канал.
При наличии трех основных корневых каналов каждый из них имеет овальную форму в пришеечной и средней третях корня и круглую — в верхушечной трети. Если в дистальном корне 2 канала — дистальный щечный и дистальный язычный, обычно они более круглые, а не овальные на всем протяжении. Каналы в медиальном корне обычно изогнутые, более изогнут медиальный щечный канал. Этот канал имеет значительный изгиб в вестибулооральном направлении, который не заметен на рентгенограммах. Такой изгиб, как правило, можно обнаружить предварительно изогнутыми патфайндерами.
В области фуркации в молярах нижней челюсти могут располагаться множественные отверстия. Обычно их невозможно очистить и обработать напрямую. Их редко обнаруживают, за исключением отдельных случаев на рентгенограмме после лечения, если они оказываются заполнены силером или термопластическим пломбировочным материалом. Поскольку натрия гипохлорит может растворять органические остатки, пульповую камеру следует тщательно промывать, чтобы раствор смог проникнуть в мельчайшие отверстия. В некоторых случаях на проксимальных краевых гребнях возникают трещины, хорошо заметные под увеличением, которые устремляются вниз по поверхности корня или под язычные бугры.
Полость доступа в первом моляре нижней челюсти обычно имеет трапециевидную или ромбовидную форму в зависимости от количества каналов. При наличии 4 и более каналов углы трапеции или ромба должны соответствовать расположению основных устьев. Для медиального доступа нет необходимости вовлекать краевой гребень, за исключением случаев, когда он поврежден. Задняя граница должна обеспечивать прямолинейный доступ к дистальному каналу или каналам. Щечная стенка формирует прямое сообщение с медиальным и дистальным щечными устьями, а язычная стенка соединяет медиальное и дистальное язычные устья без изгибов.
Одной из разновидностей морфологии корня является наличие дополнительного дистального язычного корня. Обычно в этом корне находится канал 1-го типа конфигурации. Эта особенность отмечается у 2/3 первых моляров нижней челюсти среди популяции китайцев. Также дистальный язычный корень был обнаружен у 4% первых моляров нижней челюсти среди населения Кувейта. Эти результаты подтверждают наблюдение, что среди населения Восточной Азии чаще встречаются трехкорневые первые моляры нижней челюсти, чем среди представителей других рас.
Моляры нижней челюсти, особенно первые, могут также иметь дополнительный корень, расположенный с язычной или щечной стороны. Наиболее часто это встречается среди азиатов и редко — среди европеоидной расы. Radix entomolaris (RE) — это сверхкомплектный корень, расположенный с дистально-язычной стороны моляра нижней челюсти (см. рис. 9), в то время как radix paramolaris (RP) — это дополнительный корень, расположенный медиально-щечно.
В каждом корне содержится одиночный корневой канал. Устье RE расположено дистолингвально или мезиолингвально от основного канала или каналов в дистальном корне. Устье RP расположено мезиобуккально или дистобук-кально от основных медиальных каналов. К этим устьям ведет темная линия или борозда на дне пульповой камеры. Эти анатомические особенности представляют определенные сложности для лечения из-за наклона устьев и кривизны корневых каналов. Канал может быть прямым, может иметь изгиб в коронковой части или может иметь раздельно корональный и апикальный изгиб.
