а) Диастема. Наличие диастем затрудняет замещение зубов, прежде всего с точки зрения сохранения или восстановления десневых сосочков. В таких случаях следует помнить, что, во-первых, для создания реставраций необходим очень большой объем мягких тканей и, во-вторых, увеличение протяженности интерпроксимального контакта не позволяет компенсировать снижение десневого сосочка (рис. 1).
Рисунок 1. а. Свободные интерпроксимальные пространства с мезиальной и дистальной сторон зуба 21, который планируется удалить
Рисунок 1. b. Примерка керамического абатмента
Рисунок 1. с и d. Коронка с опорой на имплантат (21) отличается от симметричного зуба (11)
Иногда для устранения диастемы целесообразно изменять форму коронки прилегающего зуба.
При наличии диастемы между двумя имплантатами для полного заполнения интерпроксимального пространства требуется большой объем поддерживающей кости и мягких тканей, что предполагает выполнение реконструктивных вмешательств.
б) Осевой наклон соседних зубов. В ходе первого клинического обследования следует оценить направление длинных осей зубов, прилегающих к участку имплантации. Избыточный наклон соседних зубов может оставить недостаточное апикальное пространство для установки имплантатов.
Кроме того, ось планируемой искусственной коронки влияет на тип и положение его интерпроксимальных контактов с прилегающими зубами. Окклюзионное расхождение осей двух соседних зубов неизбежно приводит к увеличению межрезцового угла и апикальному смещению интерпроксимального контакта между ними.
Напротив, окклюзионное схождение осей (аналогично треугольной форме коронок) ведет к увеличению интерпроксимального пространства и смещению интерпроксимального контакта ближе к режущему краю. В таких случаях образуется так называемый черный треугольник, но не в результате дефицита мягких тканей, а из-за неблагоприятного смещения интерпроксимального контакта.
Окончательный результат должен воспроизводить неоптимальный наклон замещаемого зуба (рис. 2).
Рисунок 2. а. Выраженный мезиальный наклон коронки зуба 11 и слишком широкое пространство в области отсутствующего зуба
Рисунок 2. b. Имитация результатов лечения с помощью программы Photoshop: при создании симметричной коронки невозможно целиком заполнить пространство между центральными резцами
Рисунок 2. с и d. Даже изготовление более широкой коронки с опорой на имплантат в области зуба 21 не позволяет полностью устранить свободное пространство
Проблему можно решить одним из двух способов: 1) ортодонтическая коррекция прилегающих зубов; 2) изменение формы прилегающих зубов, чтобы увеличить протяженность интерпроксимального контакта. Ортодонтическая коррекция предпочтительнее, поскольку изменение формы зубов не позволит оптимизировать их наклон и в любом случае ассоциируется с эстетическим компромиссом (рис. 3).
Рисунок 3. а. Неблагоприятный осевой наклон коронки зуба 11
Рисунок 3. b. Имитация результатов лечения с помощью программы Photoshop: моделирование симметричной реставрации
Рисунок 3. с и d. Коронка с опорой на имплантат (21) и композитная реставрация зуба 11 позволили заполнить все интерпроксимальное пространство
в) Неблагоприятное положение зуба. Аномальное положение зуба в большинстве случаев невозможно скорректировать ортопедическим методом. С целью создания оптимальных условий для имплантации показано предварительное ортодонтическое лечение (рис. 4), планировать которое следует с учетом как функциональных, так и эстетических параметров.
Рисунок 4. а и b. Негармоничное положение зуба перед ортодонтическим лечением
Рисунок 4. с и d. Оптимальное положение зуба и нормальное распределение межзубных пространств после ортодонтической коррекции
Рисунок 4. е и f. Окончательный результат после завершения ортодонтического и имплантологического лечения
При попытке гармонизировать форму зубов и ширину интерпроксимальных пространств необходимо учитывать биологические ограничения. Установка имплантатов в узких пространствах неизбежно ведет к неудачному эстетическому результату (см. ниже).
