После клинического обследования и рентгенографии, а также выявления ожиданий пациента от результатов лечения перед началом терапии очень важно провести тщательный анализ внеротовых и внутриротовых условий. Прежде всего необходимо выявить возможные сложности и ограничения и обсудить их с пациентом.
С точки зрения прогнозируемого получения требуемого результата все клинические случаи имплантологического лечения можно разделить на следующие три категории.
1. Низкая сложность: лечение не вызывает затруднений и позволяет прогнозируемо получить оптимальный эстетический результат.
2. Средняя сложность: относительно сложное лечение, требующее высокой квалификации для получения прогнозируемого эстетического результата.
3. Высокая сложность: сложное лечение, требующее высочайшей квалификации стоматолога. Оптимальный эстетический результат недостижим.
Результаты тщательного анализа позволяют заблаговременно предупредить пациента о том, каких эстетических проблем можно ожидать, а также какие дополнительные манипуляции могут потребоваться. Совершенно очевидно, что такая информация в ходе лечения кажется оправданием в глазах пациента.
Добросовестный подход к ведению пациентов заключается в их полном информировании обо всех вариантах терапии, преимуществах и недостатках продолжительности и потенциальных осложнениях (рис. 1). Кроме того, даже приблизительную калькуляцию стоимости лечения можно провести только после подробного и всестороннего изучения клинической ситуации.
Рисунок 1. а и b. Тщательный анализ позволяет предусмотреть потенциальные проблемы и ограничения
Для правильного выявления ограничений и потенциальных осложнений в каждом конкретном клиническом случае требуется значительный опыт. На взгляд автора, информация в этой главе наиболее важна, чтобы удовлетворить все пожелания пациента.
Использование предлагаемой анкеты (табл. 1) упрощает анализ клинической ситуации и дает возможность оценить эстетически значимые показатели пациента.
а) Высокая линия улыбки. Очевидно, что пациенты с высокой линией улыбки относятся к группе высокого риска, а их лечение требует высочайшей квалификации всех членов стоматологической команды. Стоматологи должны помнить, что эстетические результаты их работы будут оцениваться очень строго.
В большинстве случаев для получения оптимального внешнего вида требуются дополнительные хирургические вмешательства, однако даже минимальный дефицит тканей приводит к неблагоприятному эффекту (рис. 2). Поэтому стоматолог должен заранее проинформировать пациента о возможных недостатках и потенциальных осложнениях планируемого лечения.
Рисунок 2. а. У пациентки отмечается высокая линия улыбки, показано удаление зуба 11
Рисунок 2. b. Установка имплантата проведена одновременно с реконструктивным вмешательством
Рисунок 2. с. После заживления выполнили пересадку соединительнотканного трансплантата
Рисунок 2. d. Дополнительные вмешательства позволили получить благоприятный эстетический результат, несмотря на высокую линию улыбки
Иногда линию верхней губы можно корректировать хирургическим методом с помощью апикального смещения края десны. Это позволяет уменьшить визуализацию мягких тканей и нормализовать их контур. Такой подход эффективен только при возможности укорочения клинических коронок передних зубов верхней челюсти, чтобы нормализовать их высоту после коррекции уровня десны, для чего необходим тщательный анализ линии улыбки (линии губы).
б) Низкая линия улыбки. Низкая линия улыбки характеризуется обнажением только части клинических коронок без визуализации краевой десны, поэтому протезирование зубов в таких случаях значительно проще, чем при высокой линии улыбки (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. У пациента отмечается дефект тканей в области имплантата (12) и центрального резца (11)
Рисунок 3. с. В ходе обычного разговора наблюдается низкая линия улыбки
d. Край десны не виден даже при широкой улыбке
Очевидно, что внешний вид окончательных реставраций пациент сможет оценить только после завершения имплантологического лечения. Далеко не всегда можно заранее определить степень визуализации десневого сосочка, тем более что пациенты редко искренне и широко улыбаются в кабинете стоматолога. Для этого нужно вовлечь пациента в отвлеченную беседу и постараться, чтобы он рассмеялся, но не предупреждать об истинной цели разговора.
- Намеренное занижение линии улыбки. Некоторые пациенты, считающие свои зубы непривлекательными, намеренно ограничивают движения верхней губы, что скрыть как сами зубы, так и краевую десну во время разговора или при улыбке. Однако после улучшения внешнего вида зубных рядов улыбка часто становится менее сдержанной, и тогда дефекты прилегающих к зубам тканей станут заметны.
В результате пациенты снова пытаются ограничить визуализацию своих зубов. Это нужно учитывать при планировании лечения, чтобы после него у пациента была улыбка, которая не будет вызывать дискомфорта (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходное клиническое состояние: эстетическая несостоятельность имплантата в области зуба 11
Рисунок 4. b. Неестественная улыбка. Пациентка приобрела привычку сдерживать улыбку, чтобы не показывать дефект
Рисунок 4. с. Окончательный результат: достигнут гармоничный контур десны
Рисунок 4. d. Улыбка пациентки совершенно изменилась после улучшения эстетического результата
в) «Задиратели губы». Еще одна категория пациентов с точки зрения особенностей линии улыбки называется «задиратели губы». У таких пациентов краевая десна не видна при разговоре, улыбке или смехе, но они обязательно задирают верхнюю губу перед зеркалом для оценки результата лечения. Эти случаи очень важно выявлять как можно раньше.
Пациентов данной группы следует заранее предупреждать о возможных эстетических компромиссах, даже если они будут незаметны при обычном общении (рис. 5). В противном случае неблагоприятный с точки зрения пациента результат станет для него разочарованием, а последующие объяснения лечащего врача будут казаться оправданием неудачи.
Рисунок 5. а и b. Губы в состоянии покоя и при улыбке после лечения
Рисунок 5. с. При отведении верхней губы отмечается дефект прилегающих к имплантатам тканей в области центральных резцов
Рисунок 5. d. Пациентка недовольна эстетическим результатом, несмотря на то что дефект, не виден во время разговора или при смехе
Таким образом, пациентам с низкой линией улыбки нужно сообщать об ожидаемых изменениях, чтобы они имели реалистичное представление об исходе терапии.
