1. Тонкий биотип мягких тканей
2. Толстый биотип мягких тканей
3. Отсутствие кератинизированной десны
4. Контур мягких тканей
5. Рубцовые изменения
6. Нарушение цвета десны
7. Уздечка губы
8. Список использованной литературы

а) Тонкий биотип мягких тканей. Десна окружает зубы, частично или полностью покрывает альвеолярный гребень после их утраты. Морфологически она представляет собой слизистую оболочку жевательного типа, покрытую кератинизированным эпителием.

Вокруг зуба всегда присутствует как минимум тонкая полоска кератинизированной десны, за исключением седловидного углубления апикальнее интрепроксимального контакта, в то время как имплантаты могут быть окружены как кератинизированной, так и некератинизированной слизистой.

Успех имплантологического лечения во многом зависит от биотипа мягких тканей в области имплантации.2 Менее опытные стоматологи должны помнить, что тонкий биотип повышает сложность лечения, поэтому может быть целесообразно направить такого пациента к более квалифицированному коллеге. Толщину мягких тканей можно увеличить с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата. Однако в ряде случаев полученный результат долго не сохраняется, поскольку мягкие ткани постепенно истончаются.

Тонкий биотип мягких тканей ассоциируется с меньшим кровоснабжением, что осложняет все аспекты хирургического вмешательства - от отслаивания лоскута до наложения швов и заживления раны. Кроме того, тонкий биотип оказывает влияние на ортопедический этап имплантологического лечения из-за высокой вероятности просвечивания элементов конструкции через краевую десну. В таких ситуациях часто прибегают к более дорогим керамическим абатментам (рис. 1).

Пациентов с тонким биотипом нужно заранее информировать о дополнительных затратах на лечение, связанных с более высокой сложностью хирургических и ортопедических манипуляций, а также о большем риске рецессии мягких тканей в области имплантатов.

б) Толстый биотип мягких тканей. При наличии толстого биотипа ситуация значительно более благоприятная, поскольку в таких условиях добиться удовлетворительного эстетического результата намного проще. Интересно отметить, что в ходе лекций докладчики демонстрируют именно такие клинические случаи. Риск эстетических осложнений при толстом биотипе заметно ниже.

Наличие большего объема костной ткани и относительно прямоугольная форма коронок облегчают проведение имплантологического лечения (рис. 2).

Однако следует помнить, что неправильное проведение разрезов в области мягких тканей толстого биотипа чревато рубцовыми изменениями.

в) Отсутствие кератинизированной десны. На этапе планирования нужно определить объем слизистой оболочки жевательного морфотипа десны на участке адентии, а также в области прилегающих зубов. В литературе встречаются противоположные мнения относительно функциональной необходимости наличия кератинизированных тканей вокруг имплантатов, однако клинический опыт показывает, что воспаление и утрата поддерживающей кости быстрее развиваются при отсутствии кератинизированной десны.

Напротив, широкая зона кератинизированной ткани не только лучше противостоит механическим раздражителям, но и эстетически более благоприятна. При отсутствии кератинизированных тканей очень сложно сохранить стабильный уровень мягких тканей в течение длительного периода, даже при наличии достаточно толстого слоя подлежащей кости. Более того, некератинизированная слизистая легче повреждается при гигиене полости рта, а значит, чаще ассоциируется с рецессией, чем кератинизированная десна.

НКР одновременно с имплантацией обычно предполагает корональное смещение лоскута, что приводит к еще более корональному расположению некератинизированной ткани, т.е. усугубляет ситуацию (рис. 3).

На этапе планирования следует определить необходимость увеличения зоны кератинизированной десны. Для этого на ограниченных участках адентии перед имплантацией рекомендуется пересадка свободного десневого трансплантата (СДТ). Однако СДТ практически всегда отличается по цвету от прилегающей десны, что приводит к эффекту заплаты. На более протяженных участках адентии (при отсутствии трех и более зубов) показана пересадка соединительнотканного трансплантата по типу вкладки.

г) Контур мягких тканей:

1. Замещение одного зуба при сильно выраженной фестончатости контура. Как уже отмечалось, выраженная фестончатость края десны сильно затрудняет имплантологическое лечение. Сохранение или восстановление высоких десневых сосочков является сложной клинической задачей.

В таких случаях интерпроксимальные контакты обычно располагаются довольно близко к режущим краям зубов, а выраженная фестончатость ассоциируется с треугольной формой зубов. Кроме того, в подобных ситуациях нужно тщательно планировать положение ортопедической платформы имплантата относительно наиболее высокой точки предполагаемого десневого края. Считается, что платформа имплантата должна находиться немного апикальнее мезиального и дистального уровней клинического прикрепления к соседним зубам.

Все перечисленное затрудняет не только лечение, но и сохранение стабильного результата в течение длительного времени (рис. 4).

2. Замещение одного зуба при слабо выраженной фестончатости краевой десны. В отличие от предыдущего случая, слабо выраженная фестончатость десневого края ассоциируется с меньшей сложностью имплантологического лечения. При этом отсутствует необходимость в слишком апикальном позиционировании ортопедической платформы имплантата относительно мезиального или дистального уровня клинического прикрепления к соседним зубам.

Кроме того, с точки зрения протезирования, при пологой фестончатости проще добиться высокого эстетического результата благодаря моделированию прямоугольных коронок с протяженными интерпроксимальными контактами (рис. 5).

3. Замещение двух зубов при сильно выраженной фестончатости десневого края. Как уже отмечалось, сохранение или восстановление десневого сосочка между двумя имплантатами является одной из наиболее сложных задач в стоматологии. При выраженной фестончатости десневого края добиться высокого эстетического результата практически невозможно даже при выполнении реконструктивных вмешательств. Причем это справедливо вне зависимости от того, один или два имплантата устанавливаются для замещения двух зубов.

В таких случаях десневые сосочки всегда будут короче естественных, что особенно заметно при замещении центрального и бокового резцов из-за утраты симметрии (рис. 6). При замещении двух центральных резцов эстетический недостаток меньше заметен благодаря сохранению симметрии, несмотря на недостаточную высоту десневого сосочка.

4. Замещение двух зубов при слабо выраженной фестончатости десневого края. При утрате десневого сосочка между естественными зубами (например, в результате пародонтита) формируется сглаженный контур десны. В таких случаях реконструктивные вмешательства позволяют увеличить высоту и толщину альвеолярного гребня в соответствии с состоянием костной ткани в области прилегающих зубов (рис. 7).

д) Рубцовые изменения. Рубцовые изменения мягких тканей полости рта могут приводить к значительному ухудшению внешнего вида зубного ряда в целом. При исходном наличии рубцов их по возможности следует устранять на первом этапе лечения. В последующем эту манипуляцию выполнить намного сложнее или даже невозможно. Обычно иссечение рубцов сопровождается уменьшением объема мягких тканей, что часто ведет к рецессии десны и утрате десневых сосочков (рис. 8).

Важно отметить, что реконструктивные вмешательства приводят к еще более корональному смещению рубцовых тканей, что нередко усугубляет неблагоприятный внешний вид улыбки. Кроме того, рубцы представляют собой фактор риска при проведении хирургических вмешательств, поскольку ассоциируются с ухудшением кровоснабжения мягких тканей, что препятствует заживлению и повышает вероятность осложнений. В тех случаях, когда рубцы иссечь крайне сложно, рекомендуется минимизировать объем хирургических манипуляций в зоне рубцевания мягких тканей.

Нужно также отметить, что в области рубцов затруднено наложение швов в результате как нарушения кровоснабжения, так и уменьшения толщины лоскута. Поэтому целесообразно либо проводить разрезы вне рубцовых тканей, либо иссекать рубцы на предварительном этапе. Как отмечалось выше, в последнем случае предполагается уменьшение объема тканей, что также затрудняет ушивание раны (рис. 9).

е) Нарушение цвета десны. Цвет мягких тканей следует оценивать на этапе планирования имплантологического лечения. Потемнение мягких тканей может быть вызвано рядом причин. Если это произошло из-за просвечивания темного корня зуба, которому показано удаление, ситуация автоматически улучшается после экстракции.

Кроме того, окрашивание часто происходит под действием коррозии металлов, вызывая так называемый металлический татуаж. Обычно, но не всегда, такое окрашивание можно успешно устранить с помощью пересадки десневых трансплантатов (рис. 10).

Очень важно помнить, что окрашивание мягких тканей может возникать при проведении реконструктивных вмешательств. Наряду с этим окрашивание в менее видимой области в начале лечения может вдруг проявиться на визуализируемом участке после его завершения, что ведет к значительной эстетической проблеме (рис. 11).

Большинство пациентов при обнаружении окрашивания мягких тканей интересуются его происхождением, поскольку раньше этого не замечали. Поэтому следует заранее предупреждать пациентов о риске такого осложнения.

ж) Уздечка губы. При планировании имплантологического лечения выраженная уздечка губы должна быть иссечена до имплантации. В противном случае из-за натяжения уздечки в области имплантатов повышается риск рецессии мягких тканей. Кроме того, на последующих этапах иссечение уздечки значительно усложняется, а при реконструктивных вмешательствах ее прикрепление может смещаться еще более коронально (рис. 12).

- Также рекомендуем "Анализ доступного объема кости при имплантации передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2026