1. До удаления зуба
2. Оценка клинической ситуации после заживления раны
3. Список использованной литературы

а) До удаления зуба. Утрата поддерживающей костной ткани может произойти в результате перелома зуба, пародонтита или периодонтита и часто затрудняет проведение имплантологического лечения. Анатомические условия, необходимые для достижения высокого эстетического результата, были описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В данной статье подробно обсуждаются особенности терапии при наличии дефектов кости.

Прежде всего, необходимо измерить глубину дефекта еще до удаления зуба или зубов, а также провести зондирование в области прилегающих зубов, чтобы получить более полное представление о величине и распространении дефекта. Показания для традиционной и конусно-лучевой компьютерной томографии в таких случаях отсутствуют, поскольку эти методы до удаления зубов недостаточно информативны.

1. Дефекты вестибулярной кости. Выявление дефекта вестибулярной костной стенки в области планируемой имплантации в эстетически значимой зоне является препятствием к немедленной установке имплантатов. В таких случаях обычно показано предварительное реконструктивное вмешательство. Хотя сам по себе дефект вестибулярной костной пластинки не препятствует установке имплантата, дискомфорт и затраты, связанные с реконструктивной операцией, в значительной степени влияют на лечение в целом (рис. 1).

При обнаружении такого дефекта пациента нужно проинформировать о возможностях его устранения и соответствующем увеличении продолжительности и стоимости терапии. При выраженных дефектах показана реконструкция альвеолярного гребня с последующей имплантацией в отсроченном периоде.

2. Костный дефект между двумя зубами, которые планируется удалить. Утрата пародонта только с мезиальной или дистальной стороны зубов, которые планируется удалить, обычно не влияет на установку имплантатов или результаты имплантации. Однако в сочетании с утратой вестибулярной стенки лунки мезиальный и (или) дистальный дефекты требуется устранить с помощью реконструктивного вмешательства.

При отсутствии дефекта вестибулярной кости можно ожидать спонтанного заполнения ограниченных дефектов в области имплантатов костной тканью. Одновременная имплантация и НКР трудновыполнимы в тех случаях, когда на прилегающих участках гребня в непосредственной близости от соседних зубов сохраняется лишь очень небольшой объем кости. В таких ситуациях показан отсроченный подход к имплантации после реконструктивного вмешательства.

При увеличении глубины зондирования между двумя зубами, которые планируется удалить, т.е. при утрате межзубной костной перегородки, может сохраняться интактный десневой сосочек, например в результате воспалительного отека мягких тканей. Пациенты часто не видят разницу между здоровой и воспаленной десной, но сразу же замечают утрату сосочков после стихания воспаления мягких тканей.

При удалении зубов восстановление утраченных десневых сосочков является сложной клинической задачей (рис. 2). В таких случаях пациента нужно предупредить о том, что вероятность высокого эстетического результата крайне низка.

Как уже отмечалось, замещение центрального и бокового резцов на одной стороне всегда приводит к заметной асимметрии десневого контура из-за разной высоты десневых сосочков. Напротив, утрата центрального десневого сосочка часто не бросается в глаза, поскольку не влияет на симметрию краевой десны.

3. Прилегающий зуб с утратой прикрепления. Утрата прикрепления в области зуба, прилегающего к зубу, который планируется удалить, является неблагоприятным фактором, поскольку практически всегда сопровождается утратой десневого сосочка. К сожалению, в настоящее время нет надежного способа восстановления утраченного пародонта.

Как уже отмечалось, воспаление мягких тканей создает у пациента иллюзию наличия интактного сосочка, которая исчезает после удаления зуба и стихания воспалительной реакции. Об этом пациента следует предупредить заранее, во избежание разочарования и последующих оправданий стоматолога за неблагоприятный эстетический результат лечения (рис. 3).

В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) отмечается сложность или даже невозможность полного восстановления утраченного сосочка в таких случаях, несмотря на форсированную экструзию зуба или реконструктивное вмешательство. Ответственный стоматолог обязан разъяснить пациенту реальную картину происходящего и возможный результат до начала лечения.

б) Оценка клинической ситуации после заживления раны:

1. Уменьшение толщины альвеолярного гребня. После экстракции передних зубов почти всегда имеются дефекты вестибулярной костной пластинки, даже если перед удалением в этой области не отмечалось утраты клинического прикрепления. Впоследствии неизменно происходит уменьшение толщины альвеолярного гребня.

После удаления зубов и завершения заживления необходимо очень тщательно изучить морфологические особенности остаточных дефектов для разработки соответствующей стратегии лечения. Опытные стоматологи не всегда нуждаются в дополнительных методах лучевой диагностики (КТ или КЛКТ) для планирования терапии и информирования пациента. В частности, при замещении одного зуба достаточно определить возможность стабилизации имплантата в оптимальном положении, что позволяет одновременно выполнить реконструктивное вмешательство (рис. 4).

При подозрении на отсутствие достаточного объема костной ткани для надежной фиксации имплантата требуются дополнительные методы диагностики, чтобы планировать терапию.

2. Уменьшение высоты альвеолярного гребня. Даже если экстракция зуба приводит к значительному дефициту высоты альвеолярного гребня, ее увеличение с помощью реконструктивного вмешательства до требуемого уровня обычно не вызывает трудностей. Напротив, при удалении двух или более соседних зубов может сформироваться протяженный вертикальный дефект, устранить который сложно или невозможно.

Для восстановления утраченной костной ткани предлагается множество методов, однако все они требуют достаточной мобилизации и коронального смещения лоскута для герметичного ушивания раны без натяжения. Это, в свою очередь, также ведет к неблагоприятным последствиям, в том числе почти полному исчезновению вестибулярной кератинизированной десны.

Несмотря на возможность последующей трансплантации мягких тканей, в большинстве случаев стоматолог сталкивается с дилеммой из-за необходимости выбора между достаточным увеличением высоты кости на фоне неудовлетворительного качества мягких тканей и меньшим увеличением высоты кости на фоне сохранения кератинизированной десны, но с большим риском утраты сосочков.

В подобных ситуациях клиницист должен проинформировать пациента о низкой вероятности достижения оптимального эстетического результата (рис. 5).

3. Резцовый канал. Очень широкий резцовый канал представляет собой отдельный вариант дефекта костной ткани. В норме резцовый канал не располагается в области установки имплантатов, но иногда, например при асимметричной локализации или аномально большом просвете, резцовый канал может ограничивать зону планируемой имплантации. Нужно отметить, что имплантат никогда не следует устанавливать в канал без предварительной подготовки последнего.

В таких случаях сначала резцовый канал должен быть освобожден от нерва и кровеносных сосудов и заполнен костным материалом, а имплантацию рекомендуется проводить в отсроченном периоде (рис. 6).

4. Прилегающий зуб с утратой прикрепления. При выраженной утрате прикрепления в области зуба, прилегающего к зоне планируемой имплантации, пациент должен быть сразу проинформирован о высоком риске неблагоприятного эстетического результата. Как известно, НКР может быть очень эффективна, в то время как восстановление утраченного прикрепления к зубу сегодня практически невозможно. Форсированная ортодонтическая экструзия для коронального смещения причинного зуба с целью коррекции уровня прикрепления редко приводит к желаемому результату.

Еще один вариант заключается в удалении зуба и устранении костного дефекта с помощью реконструктивного вмешательства в области двух зубов. Почти во всех клинических случаях пациента следует ориентировать на наличие черных треугольников или ортопедическую компенсацию интерпроксимального пространства (рис. 7).

5. Костный дефект между замещаемыми зубами. При отсутствии двух соседних зубов нёбная часть сосочка часто сохраняется, в то время как вестибулярная утрачивается, причем при виде спереди дефицит межзубного сосочка не бросается в глаза. Однако после замещения зубов нёбная часть сосочка перекрывается и неблагоприятный эстетический результат сразу становится заметен.

В таких случаях показано увеличение толщины и высоты альвеолярного гребня, в том числе для создания поддержки вестибулярной части десневого сосочка (рис. 8).

Как бы то ни было, учитывая сложность увеличения высоты костного гребня, пациента следует предупредить о низкой вероятности достижения оптимального эстетического результата, особенно при наличии выраженной фестончатости десневого контура и треугольной форме зубов.

- Также рекомендуем "Анализ протяженности адентии при имплантации передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2026