Интервенционные процедуры на системе легочной артерии под лучевым наведением включают вмешательства по поводу легочных артериовенозных мальформаций (ЛАВМ), аневризм и псевдоаневризм легочной артерии, эмболии легочной артерии и стеноза легочной артерии.
а) Легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ). ЛАВМ — это редко встречающиеся сосудистые аномалии легких, характеризующиеся наличием патологически расширенного сосуда, осуществляющего прямой быстропоточный сброс крови справа налево между системами легочных артерий и вен. ЛАВМ обычно являются частью синдрома наследственной геморрагической телеангиоэктазии (НГТ), однако у 30% пациентов ЛАВМ представляют собой спорадические случаи. Напротив, только у трети пациентов с НГТ выявляются ЛАВМ.
Нечастыми причинами ЛАВМ являются травмы, злокачественные опухоли и гепатопульмональный синдром. У пациентов, особенно с небольшими ЛАВМ, может не быть никаких симптомов, тогда как более крупные ЛАВМ вследствие значительного сброса крови справа налево могут вызывать гипоксию или сердечную недостаточность. Другие проявления ЛАВМ связаны с эмболией в системный кровоток и включают транзиторные ишемические атаки (37%), инсульты (18%), абсцессы мозга (9%) и эпилепсию (8%).
Разрыв мальформации, приводящий к легочному кровотечению или гемотораксу, — редкое, но хорошо известное и опасное осложнение ЛАВМ. Диагноз обычно ставится на основании КТ-ангиопульмонографии и пузырьковой эхокардиографии. Методом выбора лечения является эндоваскулярная окклюзия питающей артерии с использованием волокнистых спиралей или сосудистых пробок.
1. Показания к лечению. ЛАВМ подразделяются на простой (одна легочная артерия, напрямую сообщающаяся с одной легочной веной, с аневризмой или без), сложный (две и более сегментарные питающие артерии) и телангиоэктатический типы. Последний не требует лечения. Лечение остальных типов ЛАВМ показано всем пациентам, имеющим клинические проявления, и при размерах питающей артерии 3 мм и более независимо от клинических проявлений. Вне независимости от проведенного лечения все пациенты пожизненно нуждаются в антибиотикопрофилактике при любых стоматологических и хирургических вмешательствах.
2. Техника эмболизации. В зависимости от локализации ЛАВМ по данным КТ-ангиопульмонографии, выполняется селективная катетеризация соответствующей артерии. Локализуется питающая артерия (рис. 1 и 2). В нашем учреждении для канюлирования питающей артерии используется катетер-проводник Lumax 7,0/5,0-Fr (Cook Medical, Bloomington, IN). Если требуется более селективная катетеризация, используются микрокатетеры. Окклюзия питающей артерии проводится с использование волокнистых спиралей или сосудистых пробок (рис. 3).
Рисунок 1. Артериальная фаза цифровой субтракционной ангиографии. Катетер находится в правой легочной артерии. Видны две легочные артериовенозные мальформации
Рисунок 2. Венозная фаза цифровой субтракционной ангиографии. Катетер находится в правой легочной артерии. Видны легочные артериовенозные мальформации с гипертрофированными рано дренирующими венами
Рисунок 3. Артериальная фаза цифровой субтракционной ангиографии. Катетер находится в правой легочной артерии. Выполнена эмболизация спиралями и достигнута полная окклюзия легочных артериовенозных мальформаций
Спирали и пробки выбираются исходя из размеров питающей артерии, при этом размер спирали должен превышать диаметр артерии на 2 мм или 20%, а пробки — на 30-50%. Эмболизация аневризмального сегмента не показана. При наличии высокопоточной ЛАВМ для профилактики парадоксальной эмболизации спирали применяется т.н. анкерная техника. При использовании этой техники начальный сегмент длинной спирали вводится сперва в проксимальную сосудистую ветвь (для фиксации в этой ветви), а остальная часть спирали продвигается в питающую артерию, кровоснабжающую ЛАВМ.
Эмболизация упрощается при использовании отделяющихся сосудистых пробок, особенно при ЛАВМ с крупными, но короткими питающими артериями.
3. Результаты эмболизации. Эмболизирующие вмешательства характеризуются очень высокой эффективностью (приближающейся к 100%), однако в 5-19% случаев наступает реканализация эмболизированного сосуда. При использовании сосудистых пробок частота реканализации значительно ниже. Небольшие ЛАВМ могут со временем расти и потребовать лечения в последующем. Через 6-12 месяцев после лечения пациентам повторяют КТ с КУ, а затем такое исследование повторяется по меньшей мере каждые три года для оценки реперфузии или роста ЛАВМ. Малые осложнения процедуры наблюдаются в 10-14% случаев и включают боль в груди и реакции со стороны плевры.
Это осложнения, разрешающиеся в течение одной недели на фоне поддерживающей и противовоспалительной терапии, назначаемой в амбулаторных условиях. Другими осложнениями могут быть гемоторакс, инфаркт легкого, миграция спирали, нетаргетная эмболизация, инсульт, тяжелая легочная эмболия, осложнения со стороны венозного доступа и персистирующие нарушения ритма.
б) Легочная эмболия. Основой лечения острой ЛЭ является системная антикоагулянтная терапия. Также при массивной и субмассивной ЛЭ широко применяется системный тромболизис. Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (тАП) вместе с системной антикоагулянтной терапией снижает риск смерти (на 41% по сравнению с одной только антикоагулянтной терапией) и рецидива ЛЭ. Системный тромболизис противопоказан при недавно перенесенном инсульте или черепно-мозговой травме, злокачественных опухолях внутричерепной локализации, любых кровотечениях и недавно выполненной операции. Наиболее серьезным осложнением системного тромболизиса является внутричерепное кровоизлияние, частота которого составляет 2-5%. Значимые геморрагические осложнения, в т.ч. забрюшинные и желудочно-кишечные кровотечения, развиваются в 9% случаев.
В настоящее время в протоколах лечения массивной и субмассивной ЛЭ все более широкое место занимает селективный катетерный тромболизис (СКТ), который позволяет минимизировать системные эффекты тромболизиса.
1. Показания к селективному катетерному тромболизису при легочной эмболии. Агрессивное лечение с использованием системных или регионарных тромболитических агентов или посредством механического разрушения тромба показано при острых массивных или субмассивных ЛЭ (рис. 4). Под массивной ЛЭ понимается острая ЛЭ, сопровождающаяся системной гипотензией с падением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., длящимся более 15 минут, либо циркуляторным коллапсом, требующим инотропной поддержки, либо снижением систолического артериального давления более, чем на 40 мм рт. ст. по сравнению с базовым показателем.
Рисунок 4. Аксиальная томограмма с КУ на уровне карины, демонстрирующая признаки массивной эмболии главного ствола правой легочной артерии
Под субмассивной ЛЭ понимается острая ЛЭ, сопровождающаяся дилятацией и гипокинезией правого желудочка по данным эхокардиографии или КТ (ПЖ/ЛЖ отношение >0,9) либо и тем, и другим, повышением уровней сердечных маркеров (тропонин и/или натрий-уретический пептид В-типа [BNP]), но без системной гипотензии.
2. Техника чрескожной легочной эмболэктомии. Существуют два метода легочной эмболэктомии: фармако-механический и механический тромболизис. Последний используется чаще. Механическое разрушение проводится при противопоказаниях к тромболитической терапии. Фармако-механический тромболизис включает механическое разрушение тромба с последовательным или одновременным введением в тромб тромболитического агента.
Механическое разрушение выполняется с использованием различных устройств, в т.ч. аспирационных катетеров (Greenfield embolectomy device, AngioVac, Penumbra Indigo), методов катетерной или баллонной фрагментации и мацерационных методов механического разрушения (устройство Trerotola, катетер Impella, устройство для аспирационной тромбэктомии Amplatz). Катетеры для реолитической тромбэктомии (Angiojet) используются нечасто, поскольку при использовании их в системе легочной артерии они могут вызывать тяжелую брадикардию.
Преимуществом СКТ является низкая частота системных осложнений при одновременной высокой эффективности в отношении удаления тромба. Такой эффект достигается за счет введения катетера, имеющего на конце множество боковых отверстий, непосредственно в тромб и инъекции в него тромболитического препарата (рекомбинантный тАП [рт-ПА] вводится со скоростью 1 мг/ч через один катетер либо дробно по 0,5 мг/ч через два катетера в правую и левую легочные артерии, рис. 5 и 6). Некоторые авторы сообщают об успешной катетеризации под УЗ-наведением. Главным преимуществом эндоваскулярной тромбэктомии является быстрое восстановление легочного кровотока и значительное снижение давления в легочной артерии и правых отделах сердца. После регионарной тромболитической терапии пациентам назначается системная антикоагулянтная терапия.
Рисунок 5. Селективная цифровая субтракционная ангиограмма правой легочной артерии, на которой виден крупный эмбол в правых верхне- и среднедолевой легочных артериях
Рисунок 6. Селективная цифровая субтракционная ангиограмма правой легочной артерии. Разрешение тромбоза через 24 часа после селективного катетерного тромболизиса
3. Результаты селективного катетерного тромболизиса при легочной эмболии. Согласно данным мета-анализа, эффективность селективной катетерной терапии при массивной ЛЭ составляет 86,5%, что сравнимо с историческими данными о выживаемости в 77% после системного тромболизиса. Серьезные осложнения, включающие повреждение правого желудочка и легочные кровотечения, встречаются в 2,4% случаев, тогда как малые осложнения, в т.ч. преходящие аритмии, дистальные эмболии и осложнения со стороны венозного доступа, наблюдаются с частотой 8%.
в) Аневризмы и псевдоаневризмы легочной артерии. Аневризмы и псевдоаневризмы легочной артерии встречаются редко и обычно являются следствием ятрогенной травмы (например, при биопсии легкого катетером Свана-Ганца [рис. 7 и 8]), проникающих ранений, септической эмболии (например, при эндокардите трикуспидального клапана), легочных инфекций (туберкулез, мукормикоз, гнойная инфекция), васкулита (болезнь Бехчета, артериит Такаясу), легочной гипертензии, заболевания соединительной ткани, новообразований или изредка являются врожденными.
Рисунок 7. Аксиальная томограмма органов грудной клетки во время игольной биопсии новообразования верхней доли правого легкого
Рисунок 8. Аксиальная томограмма с КУ этого же пациента (рис. 7). Это исследование выполнено через три дня после биопсии в связи с сохраняющимся у пациента кровохарканьем. Рядом с местом биопсии видна крупная псевдоаневризма
При отсутствии лечения аневризмы характеризуются высоким уровнем смертности. Симптомами аневризмы могут быть кровохарканье, одышка, боль в груди, гипоксия и постепенно увеличивающаяся аневризма по данным лучевых методов диагностики. Методом выбора для диагностики аневризм является КТ с КУ. Лечение показано всем пациентам независимо от размера аневризмы и заключается в эмболизации питающей артерии и/или аневризмы волокнистыми спиралями или сосудистыми пробками (рис. 8-11). Осложнения включают интраоперационный разрыв, проявляющийся кровохарканьем, плеврит вследствие сегментарного инфаркта и нетаргетную эмболизацию.
Рисунок 9. Цифровая субтракционная ангиограмма. Видна крупная псевдоаневризма, контрастированная с использованием микрокатетера
Рисунок 10. Цифровая субтракционная ангиограмма. Контрастирование через микрокатетер в питающей артерии после эмболизации спиралью. Достигнута полная облитерация псевдоаневризмы
Рисунок 11. Рентгенограмма грудной клетки по завершении процедуры. Видны несколько спиралей в полости аневризмы и в питающей артерии
