1. Оценка жизнеспособности миокардиальных сегментов. МРТ сердца все чаще назначается для оценки жизнеспособности миокарда перед или после реваскуляризирующих вмешательств. МР ПКГ последовательность используется для диагностики инфаркта или фиброза миокарда.
Контрастные препараты на основе хелатов гадолиния называются внеклеточными контрастными агентами, поскольку хелат гадолиния выходит из сосуда и накапливается во внеклеточном пространстве. В нормальные клетки хелат гадолиния проникнуть не может, но проникает в поврежденные в результате инфаркта миоциты, вызывая тем самым ПКГ в сравнении с соседним нормальным миокардом.
Распространенность инфаркта можно оценить двумя способами: определить бассейн какой коронарной артерии поражен и оценить толщину миокарда, с признаками ПКГ. Бассейны кровоснабжения коронарных артерий описываются с использованием 17-сегментной модели Американской ассоциации сердца.
При ПКГ, распространяющемся на 100% толщины миокарда (трансмуральном), миокард считается нежизнеспособным, и вероятность восстановления его сократительной способности после реваскуляризации крайне низкая.
Если ПКГ затрагивает 51-75% толщины стенки, показано, что примерно в 90% случаев этих инфарктов сократительная функция после реваскуляризации также не восстанавливается. Таким образом, если ПКГ затрагивает более 50% толщины стенки, вероятность получить ответ на лечение низкая, и реваскуляризирующие вмешательства зачастую не проводятся, а пациентов лечат консервативно.
Наконец, если признаки ПКГ миокарда в зоне риска отсутствуют, вероятность восстановления его функции после реваскуляризации высокая даже при исходном нарушении сократимости этой зоны.
2. Оценка эффективности работы сердца. Для диагностики изменений сократимости сердечной стенки, соответствующих бассейну кровоснабжения той или иной коронарной артерии, используются динамические SSFP последовательности.
Сегментарные нарушения сократимости могут обнаруживаться как при острой, так и при хронической ишемии миокарда. Сократимость сердечной стенки описывается как нормальная, гипокинезия, акинезия или дискинезия (см. рис. 1).
Рисунок 1. Динамические изображения сердца в проекции короткой оси, полученные в последовательности «яркая кровь» в диастолу (А) и систолу (B). Обратите внимание на акинезию нижней стенки (треугольные стрелки) и сократимость остальной стенки левого желудочка, которая увеличивается в толщине от диастолы к систоле
Нарушение сократительной способности миокарда может негативно влиять на функцию сердца, которую можно оценить количественно с помощью МРТ, определив фракцию выброса по конечному диастолическому и конечному систолическому объемам.
Кроме того, МРТ с ПКГ в сочетании с динамическими SSFP последовательностями позволяет обнаружить «оглушенный» миокард при остром ИМ и дремлющий миокард при хронической ишемии. «Оглушенный» миокард — это дисфункциональный, но жизнеспособный миокард, демонстрирующий нормальные параметры сократимости без ПКД, в котором, однако, могут присутствовать сегментарные расстройства сократимости сердечной стенки.
Дремлющий миокард связан с хроническим дефицитом коронарного кровотока, в результате которого функция миокарда нарушается, однако при улучшении перфузии эта функция полностью или практически полностью восстанавливается (рис. 2).
Рисунок 2. Дремлющий миокард. На томограммах сердца в проекции короткой оси, полученных в период диастолы (А) и систолы (Б), показана акинетическая передняя стенка (стрелки). (В) На томограмме с ПКГ соответствующая часть миокарда не накапливает контраст. Такая картина соответствует дремлющему миокарду и позволяет предполагать, что функция этой части сердечной мышцы восстановится после восстановления кровотока
Поскольку дремлющий миокард встречается при хронической ишемии, могут обнаруживаться участки ПКГ, связанные с ранее перенесенным инфарктом, однако толщина таких участков, если речь идет о сочетании инфаркта и дремлющего миокарда, не должна превышать 50% толщины стенки.
б) Кардиомиопатия:
1. Обследование пациента с подозрением на гипертрофическую кардиомиопатию. При обследовании пациента с подозрением на гипертрофическую кардиомиопатию необходимо измерить толщину стенки всех сегментов ЛЖ во время диастолы (рис. 3).
Рисунок 4. Асимметричная септальная гипертрофическая кардиомиопатия. (А) В последовательности с поздним контрастированием гадолинием отмечается пятнистое контрастирование миокарда на участках гипертрофии и отсутствие контрастирования миокарда нормальной толщины. Асимметричное утолщение миокарда видно в проекции короткой оси (B) и четырехкамерной проекции (C), полученных в режиме «яркая кровь»
Выделяют два томографических критерия, используемые в диагностике ГКМ: (1) толщина стенки ЛЖ в конце диастолы 15 мм и более и (2) соотношение толщины перегородочной и боковой стенок ЛЖ более 1,3 при отсутствии других патологических изменений, которые могут влиять на толщину стенки сердца, например дилятационной кардиомиопатии.
Отношение толщины перегородочной и боковой стенок ЛЖ используется реже и признается не всеми специалистами.
Кроме того, по данным МРТ сердца необходимо измерить объем миокарда ЛЖ. Увеличение объема миокарда ЛЖ у пациентов с ГКМ связано с более неблагоприятным прогнозом.
Описанные томографические критерии не используются изолированно. Они оцениваются в комплексе с генетическим исследованием, семейным анамнезом и течением заболевания.
2. Диагностика систолического переднего движения (СПД) створки митрального клапана. СПД створки митрального клапана оценивается на динамических SSFP изображениях сердца и определяется как парадоксальное смещение створки митрального клапана, обычно передней, вперед в направлении межжелудочковой перегородки во время систолы (рис. 4).
Рисунок 5. Выходной тракт левого желудочка во время диастолы (А) и систолы (B) у пациента с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией и систолическим передним движением створки митрального клапана
СПД митрального клапана может вызывать обструкцию выходного тракта левого желудочка, которая может развиваться в покое или только при физической нагрузке. Градиент давления на уровне выходного тракта ЛЖ в 30 мм рт. ст. и выше считается значительным. Для вычисления градиента давления применяется фазово-контрастная МРТ с кодированием скорости (VEC).
3. Выявление отсроченного контрастирования. Одним из преимуществ МРТ сердца по сравнению с эхокардиографией является возможность оценки ПКГ у пациентов с ГКМ. Причина миокардиофиброза при ГКМ на сегодняшний день неизвестна, однако выявление ПКГ у пациента с установленным диагнозом ГКМ связано с риском внезапной сердечной смерти и более неблагоприятным прогнозом по сравнению с пациентами, у которых нет ПКГ.
Пациентам с ПКГ и ГКМ часто устанавливают внутрисердечные дефибрилляторы. ПКГ на фоне ГКМ имеет пятнистый характер, затрагивает срединные зоны миокарда и локализуется только в пределах гипертрофированных сегментов и в области прикрепления сосочковых мышц правого желудочка. Последний вариант характерен для ГКМ, однако не специфичен для нее и может наблюдаться также при ПЖ гипертензии. Кроме того, характер распределения зон ПКГ не ограничен бассейнами кровоснабжения коронарных артерий (неишемический характер).
в) Врожденная болезнь сердца:
1. Оценка функции сердца. Для оценки функции миокарда используется динамическая визуализация в режиме «яркая кровь», для чего вычисляются конечный диастолический и конечный систолический объемы. В условиях измененной анатомии, как например при единственном функционирующем желудочке, рекомендуется исследование в нескольких плоскостях, что позволит убедиться в том, что контуры сердечной камеры выбраны правильно.
2. Выявление шунтирования крови. Фазово-контрастная МРТ с кодированием скорости позволяет обнаружить шунтирование крови. Для этого измеряют потоковые объемы в легочной артерии (Qp) и аорте (Qs). Отношение Qp:Qs определяет тяжесть шунтирования. Погрешность измерений в пределах 10% считается приемлемой, поэтому значения отношения Qp:Qs от 1,1 до 1 могут быть нормальными. У пациентов после хирургической коррекции ВВС фазово-контрастное сканирование может проводиться на уровне других сосудов или шунтов для измерения кровотока в этих сосудах.
3. Диагностика послеоперационных осложнений. Под термином ВБС объединяется широкий круг аномалий развития сердца, многие из которых подлежат хирургической коррекции. Такая коррекция часто включает формирование сосудистых анастомозов, проводников или использование других хирургических устройств. Выбор конкретных МР последовательностей определяется клинической ситуацией, однако чаще всего для обследования этих пациентов используются последовательности «яркая кровь», фазово-контрастная VEC и трехмерная (3D) МРТ с КУ.
В качестве примера можно привести фазово-контрастную VEC-визуализацию, которая позволяет выявить шунтирование крови, которое в свою очередь может говорить о послеоперационном осложнении, например несостоятельности анастомоза или формировании коллатерального кровотока. Динамическая серия изображений в режиме «яркой крови» позволяет выявить аневризмы, которые могут формироваться на месте бывшей вентрикулотомии или сосудистого анастомоза.
г) Объемные образования сердца:
1. Оценка контрастирования объемного образования. Внутрисердечные тромбы являются наиболее распространенными внутрисердечными объемными образованиями, особенно в случаях, когда у пациента нет онкологического анамнеза. Эхокардиография зачастую не позволяет только на основании характеристик мягких тканей дифференцировать опухоли сердца и внутрисердечные тромбы, поэтому таким пациентам для уточнения диагноза часто назначается МРТ сердца.
Тромбы на накапливают и не задерживают контраст. При введении контраста следует провести сканирование во время его первого пассажа через сердце, и на каждом полученном изображении необходимо измерить интенсивность сигнала образования. MP-последовательность, используемая во время такого первого пассажа, у разных производителей варьирует.
После первого пассажа необходимо измерить ПКГ. Важно, чтобы на одном изображении отобразились и объемное образование, и ЛЖ, поскольку контрастное усиление оценивается относительно миокарда. Если фазочувствительные ПКГ изображения получить невозможно, необходимо получить дополнительные ПКГ изображения с увеличенным временем инверсии, обычно от 550 до 600 мс (рис. 5).
Рисунок 6. Двойная косая проекция с поздним контрастированием гадолинием пациента с тромбом правого предсердия (стрелки). Время инверсии в данном случае составило 550 мс, что больше обычных 320 мс. Это привело к тому, что интенсивность сигнала миокарда стала промежуточной (звездочка), а сигнал тромба остался низким
Если объемное образование дает признаки динамического или отсроченного накопления контраста, тромбоз может быть исключен.
2. Характерные особенности Т1 и Т2 сигнала образования. Определенные объемные образования сердца имеют характерные для них особенности MP-сигнала. Липомы будут выглядеть гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях и становиться гипоинтенсивными при насыщении жира. Врожденные кисты будут гиперинтенсивными в Т2, но не будут накапливать контраст. Гемангиомы выглядят гиперинтенсивными в Т2 и накапливают контраст (рис. 7).
Рисунок 7. Аксиальные Т2-взвешенные изображения в режиме «черная кровь» без (А) и с (B) насыщением жира на уровне проксимального сегмента легочной артерии. (А) Объемное образование (звездочка) характеризуется промежуточной интенсивностью сигнала, аналогичной сигналу жировой ткани. Однако как видно на рисунке (B), при насыщении жира интенсивность сигнала жировой ткани снизилась, тогда как сигнал от образования (звездочка) стал высоким, аналогичным сигналу от спинномозговой жидкости (стрелка). В других последовательностях (здесь не представлены) образование накапливало контраст. Окончательный диагноз здесь — гемангиома
3. Признаки злокачественности новообразования. Признаком злокачественности новообразования является нечеткость границ с окружающими мягкими тканями, свидетельствующая о прорастании опухоли в эти ткани. Наличие выпота в полости перикарда также служит основанием подозревать злокачественный характер процесса.
Кальцинаты могут встречаться как в злокачественных, так и в доброкачественных опухолях, однако если размеры кальцинатов велики относительно размера самой опухоли, в дифференциально-диагностический ряд необходимо включить пусть и редкую, но все же встречающуюся, остеосаркому сердца (рис. 8).
Рисунок 8. На четырехкамерной проекции сердца в режиме «черная кровь» (А) и аксиальном Т1-ВИ с насыщением жира показано накапливающее контраст новообразование (звездочка) правого предсердия, распространяющееся за пределы предсердия в эпикардиальную клетчатку и, возможно, перикард (стрелка). Такая картина характерна для злокачественной опухоли. Окончательным диагнозом на основании гистологического исследования стала ангиосаркома
