Под кровохарканьем понимается откашливание мокроты с примесью крови, источником которой являются дыхательные пути. Массивное кровохарканье — это жизнеугрожающее состояние, уровень летальности при котором при консервативном лечении составляет 50-100%. Причиной смерти обычно становится асфиксия, а не кровопотеря.
Источником массивного кровотечения чаще являются бронхиальные артерии (90%), система легочной артерии является источником таких кровотечений только в 5% случаев. Основным методом лечения массивного легочного кровотечения является эмболизация бронхиальной артерии (ЭБА). Эта процедура обеспечивает временную остановку кровотечения и дает возможность подготовить пациента к окончательному лечению для устранения причины кровотечения, например к хирургической резекции.
В паллиативных условиях ЭБА проводится с тем, чтобы остановить активное выделение крови при кашле, которое часто сильно беспокоит как пациента, так и его родственников. ЭБА не может считаться окончательным методом лечения, поскольку частота рецидивов после нее довольно высока и составляет 10-52%.
а) Показания к эмболизации бронхиальной артерии. Основным показанием к ЭБА является массивное кровохарканье. Под массивным кровохарканьем понимается кровохарканье с общим объемом кровопотери 300-600 мл в течение суток или менее интенсивное кровохарканье, сопровождающееся кровопотерей более 100 мл/сутки более трех дней в течение недели.
ЭБА также показана пациентам с клинически выраженным нарушением проходимости дыхательных путей и/или вентиляционной недостаточностью независимо от объема кровопотери или состояния гемодинамики.
б) Техника эмболизации бронхиальной артерии. Артериальный доступ осуществляется через бедренную, плечевую или лучевую артерию. Конец катетера проводится в дистальную часть дуги аорты и выполняется аортография грудной аорты для локализации точек отхождения, определения числа и хода бронхиальных артерий и небронхиальных системных ветвей — щитошейного ствола, внутренних грудных артерий, межреберных артерий, длинных грудных артерий, тыльных лопаточных артерий и нижних диафрагмальных артерий (рис. 1).
Рисунок 1. Цифровая субтракционная ангиограмма после селективной катетеризации правой нижней диафрагмальной артерии: интенсивное контрастирование опухоли у пациента с метастатическим поражением легких
Нормальные бронхиальные артерии не превышают в диаметре 1,5 мм и на аортограмме могут быть не видны. Селективная катетеризация бронхиальных артерий выполняется с использованием различных типов катетеров, например катетеров Mikaelsson, Simmons, Cobra или Yashiro. Бронхиальные артерии отходят на уровне Т5 и Тб, чаще всего слева начинаются две бронхиальные артерии, а справа — один правый межреберно-бронхиальный ствол (рис. 2).
Рисунок 2. Цифровая субтракционная ангиограмма после селективной катетеризации правого межреберно-бронхиального ствола: множественные контрастирующиеся опухолевые очаги у пациента с метастатическим поражением легкого
Менее распространенные варианты включают одну левую и одну правую бронхиальные артерии, две левых и две правых, одну левую и две правых бронхиальных артерии (рис. 3).
Рисунок 3. Цифровая субтракционная ангиограмма после селективной катетеризации левой бронхиальной артерии: множественные контрастирующиеся опухолевые очаги у пациента с метастатическим поражением легкого
Ангиографическими находками, которые позволяют заподозрить кровотечение, могут быть активная экстравазация контраста (3,6-10,7%), псевдоаневризма, шунтирование крови из бронхиальной артерии в легочную артерию/вену, гипертрофия и извитость бронхиальных артерий (чаще всего), неоваскуляризация/гипер-васкуляризация легочной паренхимы. После локализации патологически измененных бронхиальных или небронхиальных системных артерий через селективный катетер в интересующую артерию проводится микрокатетер.
Бронхиальные и межреберные артерии часто отдают ветвь спинному мозгу, которая в ходе эмболизации должна быть исключена из зоны интереса. Эмболизация выполняется с использованием 300-500 мкм микросфер или препарата Gelfoam. Спирали с этой целью не используются, однако они могут быть использованы в случаях, когда необходима диверсия кровотока в коллатеральных сосудах.
в) Результаты эмболизации бронхиальной артерии. Эффективная эмболизация бронхиальных артерий и небронхиальных системных артерий достигается более, чем в 90% случаев. Немедленный результат в виде остановки кровотечения достижим в 75-90% случаев.
Ранние рецидивы кровотечения после эмболизации наблюдаются менее, чем у 10% пациентов, и обычно связаны с неполной эмболизацией или с оставшейся незамеченной небронхиальной системной артерией, кровоснабжающей легкое. Поздние рецидивы кровотечения связаны с прогрессированием основного заболевания и наблюдаются в 52% случаев. Малые осложнения процедуры включают боль в груди (24-71%), дисфагию (0,7-18,2%) и лихорадку.
Эти симптомы временны и проходят самостоятельно. Связаны они с феноменом ишемии, вызванным эмболизацией. Наиболее серьезным осложнением ЭБА является ишемия спинного мозга, вызванная нежелательной окклюзией спинномозговых артерий. Частота этого осложнения, согласно данным литературы, составляет 1,4-6,5%. Другими редкими, но описанными в литературе осложнениями могут быть инсульт и слепота. Причинами таких осложнений являются функционирующие бронхиально-легочные венозные шунты.
