а) Последовательности для диагностики заболеваний грудной стенки. МРТ грудной стенки (рис. 1) включает многоплоскостные Т1 и Т2 изображения с насыщением жира и респираторным триггерингом и пред- и постконтрастные Т1 изображения с насыщением жира.
Рисунок 1. Женщина 71 года с недифференцированной плеоморфной саркомой левой грудной стенки (стрелки). (А) Т1 быстрое спин-эхо без насыщения жира. (B) Т1 быстрое спин-эхо с насыщением жира после введения контраста. (C) Т1 быстрое спин-эхо с насыщением жира. Опухоль изоинтенсивна скелетным мышцам на Т1-взвешенных изображениях до контрастирования, после контрастирования неоднородно накапливает контраст. На Т2-взвешенных изображениях опухоль характеризуется неоднородной гиперинтенсивностью по отношению к скелетным мышцам
Т1 последовательности характеризуются ярким сигналом от крови и хорошо визуализируют вовлечение или инвазию сосудов. Т2 последовательности подходят для визуализации специфических поражений и участков кистозной дегенерации, воспаления и отека. STIR последовательность информативна, если подозревается патологические изменения костей. В этом режиме лучше виден слабо выраженный отек костного мозга.
Пульсовые последовательности с предварительным подавлением жира информативны, если необходимо подтвердить наличие жировой ткани в толще образования (рис. 2).
Рисунок 2. Женщина 56 лет с простой липомой широчайшей мышцы спины справа. (А) Т1 без насыщения жира. (B) Т1 с насыщением жира. На томограммах видно четко ограниченное однородное образование (звездочки), изоинтенсивное сигналу жировой ткани
Диффузионно-взвешенные изображения могут выполняться в случаях, если необходимо характеризовать первичный очаг (например, отличить метастаз грудной стенки от доброкачественного образования). Кроме того, если встает вопрос о распространении образования грудной стенки в средостение, также используются динамические меченые изображения.
Многоплоскостные возможности МРТ обеспечивают визуализацию в любой произвольной определяемой пользователем плоскости, в чем ее преимущество перед КТ при исследовании сложных с анатомической точки зрения областей, например верхушек легких, куполов диафрагмы и позвоночника.
б) Когда для диагностики заболеваний грудной стенки назначается МРТ. МРТ — метод выбора для оценки степени инвазии грудной стенки при первичном раке легкого или вовлечения грудной стенки при инфекциях (рис. 3), в т.ч. при актиномикозе. Кроме того, МРТ хорошо визуализирует внутригрудную инвазию первичных опухолей грудной стенки, например нейроэктодермальной опухоли Аскина.
Рисунок 3. 40-летий мужчина с абсцессом легкого (звездочки) и прорывом его в грудную стенку. (А) КТ с КУ. (B) Т1 без насыщения жира. (C) Т2 с насыщением жира. (D) Т1 с насыщением жира после введения контраста. Абсцесс выглядит гиперинтенсивным на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ. Т1-ВИ с КУ показывают распространение абсцесса в грудную стенку между смежными ребрами (стрелки) и вдоль плечевого сплетения
Т1 последовательность с контрастированием хорошо визуализирует границы опухоли и информативна при планировании биопсии или резекции образования.
МРТ отлично визуализирует паравертебральные патологические изменения. Многоплоскостное сканирование позволяет оценить краниокаудальное распространение процесса, а Т1 и Т2 последовательности — вовлечение в процесс позвоночного канала. КТ хотя и лучше визуализирует деструктивные костные процессы, однако МРТ более чувствительна в отношении диагностики инфильтрации опухолью костного мозга.
Степень инвазии в тело позвонка оценивается на основании напоминающих отек изменений сигнала костного мозга, тогда как при КТ мы можем увидеть лишь нечетко ограниченную деструкцию кортикальной кости, которая может быть единственным КТ-признаком вовлечения позвоночника.
На качество томограмм могут оказывать влияние артефакты усиления жесткости луча, появление которых вызывается обладающим высоким коэффициентом ослабления позвоночником, тогда как МРТ лишена этого недостатка. Те же самые преимущества имеет и MP-визуализация ребер.
Очаговые поражения ребер на КТ могут проявляться лишь минимальными признаками кортикальной деструкции, тогда как видимый на МРТ отек костного мозга является более информативным критерием распространенности процесса. На некоторых патологических состояниях, при которых информативна МРТ, мы остановимся ниже.
1. Доброкачественные новообразования грудной стенки. Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями грудной стенки являются липомы (см. рис. 2). При МРТ липомы характеризуются однородным высоким Т1 и Т2 сигналом, в толще них могут обнаруживаться гипоинтенсивные внутренние фиброзные перегородки.
Основанием для подозрения липосаркомы служат выраженная неоднородность сигнала от жировой ткани или участки тканей, накапливающие контраст. МРТ помогает спланировать хирургическое вмешательство при клинически значимых липомах, инфильтрирующих грудную стенку или расположенных вблизи сосудисто-нервных структур.
Костохондрит (синдром Титце) — это доброкачественный воспалительный процесс, поражающий одно или более реберно-хрящевых сочленений и проявляющийся ограниченным болезненным отеком в области реберно-хрящевых, реберно-грудинных и/или ключично-грудинных сочленений.
При МРТ в этой области не определяется каких-либо явных новообразований, однако видно утолщение гиалинового хряща, который хорошо накапливает контраст и характеризуется низким сигналом в Т1 и высоким сигналом в Т2. В подлежащей субхондральной кости может быть отек костного мозга. В большинстве случаев поражается одно реберно-хрящевое сочленение, обычно на уровне второго или третьего ребра.
2. Злокачественные новообразования грудной стенки. МРТ хорошо визуализирует инвазию рака легкого в грудную стенку (см. рис. ниже). По сравнению с КТ она лучше позволяет оценит инфильтрацию опухолью экстраплевральной клетчатки и мышц грудной стенки.
Женщина 50 лет с крупной первичной аденокарциномой верхушки левого легкого (стрелки). На (А) Т1 спин-эхо изображении без насыщения жира, (B) Т1 спин-эхо изображении без насыщения жира после введения контраста и (C) Т2-взвешенном STIR изображении определяется объемное образование, изоинтенсивное скелетным мышцам на бесконтрастных Т1 -взвешенных изображениях, неравномерно накапливающее контраст и неоднородно гиперинтенсивное по сравнению со скелетными мышцами в Т2-режиме. МРТ в данном случае позволила подтвердить отсутствие инвазии опухоли в грудную стенку
Мужчина 63 лет с первичной аденокарциномой верхней доли левого легкого (звездочки). КТ с контрастным усилением в режиме визуализации мягких тканей (А) и легких (B). Аксиальное (C) и косо-сагиттальное (Г) Т1 -взвешенное изображение с КУ в режиме градиентного эхо с насыщением жира. Объемное образование неравномерно накапливает контраст (C и D) и распространяется на грудную стенку между смежными ребрами (стрелки)
При прорастании опухолью грудной стенки МРТ демонстрирует снижение высокого в норме Т1 сигнала экстраплевральной клетчатки и замещение нормального Т2 сигнала мышц гиперинтенсивным сигналом. Однако гиперинтенсивность Т2 сигнала также наблюдается при воспалении и отеке. Также могут визуализироваться опухоли молочной железы, однако при этом возможно потребуется специализированный протокол МРТ.
Десмоидные опухоли, относящиеся с фибросаркомам низкой степени злокачественности, могут характеризоваться местно агрессивным ростом. При МРТ десмоидные опухоли имеют изоинтенсивный мышцам Т1 сигнал, вариабельный Т2 сигнал и характеризуются вариабельным контрастированием.
Грудную стенку могут прорастать образования, исходящие из костных структур грудной клетки. Наиболее частыми из таких образований являются метастазы других опухолей в ребра и множественная миелома. Первичные опухоли грудной стенки включают остеосаркому, фибросаркому, хондросаркому и остеохондрому (см. рис. 1). Опухоль Аскина и саркома Юинга встречаются редко, но также могут проявляться деструкцией костных структур грудной стенки.
Опухоль Аскина — это нейроэктодермальная опухоль, локализующаяся в грудной стенке или паравертебральной области и встречающаяся в молодом возрасте. На МРТ она выглядит как мягкотканное образование с эрозией прилежащей кости. По сравнению со скелетными мышцами опухоль гиперинтенсивна в Т1 и Т2, сигнал может быть неоднородным в связи с кровоизлияниями и некрозами.
Саркома Юинга чаще всего обнаруживается у мальчиков подросткового возраста и представляет собой быстро растущее и болезненное новообразование. Чаще она развивается в диафизах и метадиафизах длинных трубчатых костей в первые два десятилетия жизни.
Также саркома Юинга может развиваться в лопатке и костях грудной стенки, обычно в более позднем возрасте (конец второго и третье десятилетие жизни). На МРТ саркома Юинга выглядит как опухоль, растущая из кости, гипоинтенсивная по сравнению с мышцами в Т1, неравномерно гиперинтенсивная в чувствительных к жидкости режимах и неравномерно накапливающая контраст. Также для опухоли характерны инфильтративная деструкция кости и отек костного мозга.
2. Инфекции грудной стенки. Пациенты с сахарным диабетом, травмами и операциями в анамнезе и с иммунодефицитами составляют группу риска развития инфекций грудной стенки. Последние встречаются достаточно редко, однако могут протекать тяжело и даже приводить к летальному исходу. Благодаря возможности построения изображений во фронтальной и сагиттальной плоскостях МРТ позволяет оценить распространенность инфекции даже без контраста, однако контрастирование еще более увеличивает специфичность исследования.
Абсцессы характеризуются низким Т1 и высоким Т2 сигналом с периферическим контрастным усилением. КТ является более чувствительным методом в отношении выявления газа в абсцессах, тогда как МРТ лучше визуализирует признаки остеомиелита костных структур грудной стенки, при котором MP-картина характеризуется низким Т1 и высоким Т2 или STIR сигналом костного мозга с очаговым контрастным усилением.
МРТ может дополнять КТ при оценке поражений плевры. Липомы плевры обычно располагаются снаружи от плевры и во всех последовательностях характеризуются сигналом, изоинтенсивным сигналу жировой ткани. Фиброзные опухоли плевры развиваются в зрелом возрасте и характеризуются изоинтенсивным мышцам Т1 сигналом и высоким Т2 сигналом с постконтрастным усилением (см. рис. ниже).
Рисунок 6. Женщина 47 лет с солитарной фиброзной опухолью плевры (звездочки). (А) КТ с КУ, (B) Т2-взвешенное изображение, (C) Т1-взвешенное изображение до контрастирования, (D) Т1-взвешенное изображение после контрастирования. На всех томограммах видна крупная неоднородная опухоль с промежуточной интенсивностью сигнала в Т2-режиме, гипоинтенсивная в Т1 без контрастирования и диффузно усиливающая сигнал в Т1 после контрастирования
Мезотелиома обычно выглядит как одностороннее узловидное утолщение плевры, сопровождающееся выпотом в плевральную полость. Опухоль может быть диффузной и окружать легкое, проникая в его борозды. На МРТ она характеризуется слегка усиленным Т1 и умеренно усиленным Т2 сигналом. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями плевры являются метастазы. Сюда могут метастазировать карциномы легкого, молочной железы, желудка и яичников.
в) Исследования, поддерживающие применение МРТ по этим показаниям. Ценность диффузионно-взвешенных исследований для визуализации объемных образований и лимфоузлов была показана во многих исследованиях. Средний измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) у злокачественных опухолей ниже по сравнению с доброкачественными.
Кроме того, более низкие значения ИКД могут регистрироваться в пораженных метастазами лимфоузлах (по сравнению с нормальными лимфоузлами), однако туберкулезная лимфаденопатия также характеризуется низкими значениями ИКД.
