а) Дифференциальный диагноз между поздним контрастированием гадолинием и сигналом от крови. Сигнал от крови после внутривенного введения контраста бывает сложно отличить от субэндокардиального очага ПКГ, поскольку и там, и там сигнал будет высоким.
Избежать этой ошибки позволит сопоставление анатомии на ПКГ изображениях с анатомией на изображениях в режиме «яркая кровь» в этой же самой плоскости (рис. ниже).
Ложноотрицательный результат при исследовании с поздним контрастированием гадолинием (ПКГ). (А) На ПКГ изображении видна зона усиления в субэндокардиальном отделе нижне-перегородочной стенки (стрелка). Поскольку интенсивность сигнала в этой области аналогична сигналу крови, эта находка может быть пропущена. (B) Однако если сравнить изображение с изображением, полученным в режиме «яркая кровь», обнаружить участок ПКГ становится легче. Обратите внимание на еще один участок ПКГ в боковой стенке (треугольная стрелка на рис. А)
б) Ошибки интерпретации гипокинезии у пациентов с нерегулярным сердечным ритмом. При интерпретации изображений при нерегулярном сердечном ритме необходимо помнить об ошибке, которая может привести к диагностике несуществующей гипокинезии сердечной стенки.
Даже несмотря на применение ЭКГ гейтинга у пациентов с нерегулярным сердечным ритмом изображения могут быть получены в различные временные промежутки сердечного цикла. Если полученную серию изображений оценивать в режиме непрерывного воспроизведения, может возникнуть ложное впечатление гипокинезии той или иной стенки желудочков.
Это связано с тем, что одно или более изображений серии были получены в различные фазы сокращения сердца. Об этом следует помнить и следить на консоли управления за тем, в какие фазы сердечного цикла осуществляется сканирование. Для оценки функции сердца у пациентов с выраженной нерегулярностью ритма можно использовать визуализацию в режиме реального времени, однако обработка таких изображений занимает существенно больше времени.
в) Дифференциальный диагноз контрастного усиления ишемического и неишемического характера. Как уже обсуждалось ранее, при интерпретации ПКГ изображений характер наблюдаемого контрастного усиления позволяет предположить его ишемический или неишемический характер.
Ишемический характер КУ соответствует территории кровоснабжения коронарной артерии, обычно начинается субэндокардиально и распространяется наружу (см. рис. ниже). Неишемический характер ПКГ не соответствует бассейну коронарной артерии, обычно затрагивает центральные участки стенки и имеет пятнистую локализацию.
МРТ сердца в проекции короткой оси (А) и с поздним контрастированием гадолинием с фиксированной фазой (B) пациента с инфарктом миокарда в бассейне левой передней нисходящей артерии. (А). Субэндокардиальная полоска низкого сигнала (стрелка), представляющая собой область микрососудистой обструкции. Для подтверждения этой находки используются томограммы с фиксированной фазой (B): эта область характеризуется более низким сигналом (более длинными) по сравнению с нормальным миокардом
г) Ошибочная диагностика субаортального стеноза вследствие утолщения межжелудочковой перегородки. Часто встречающейся проблемой при обследовании пациентов с ГКМ является диагностика СПД створки митрального клапана и дифференциальный диагноз его с субаортальным стенозом, связанным с утолщением межжелудочковой перегородки.
Чтобы избежать этой ошибки, необходимо перевести серию SSFP изображений в трехкамерную проекцию, на которой видны межжелудочковая перегородка, митральный клапан и выходной тракт левого желудочка. Диагноз СПД ставится тогда, когда в систолу наблюдается смещение створки (обычно передней) митрального клапана в направлении выходного тракта левого желудочка.
Часто это ведет к появлению турбулентного тока крови, который на изображениях образует артефакты дефазировки спина на уровне створки митрального клапана. Если анализировать только одно изображение, то в случае, если аортальный стеноз вызван гипертрофией межжелудочковой перегородки, и именно она является причиной артефакта, может быть ошибочно выставлен диагноз СПД.
д) Исключение левого желудочка из области исследования при новообразованиях сердца. В отличие от КТ интенсивность MP-сигнала является относительной характеристикой. При обследовании пациентов с новообразованиями сердца в область исследования помимо самой опухоли должен быть включен и левый желудочек, миокард которого является своеобразным внутренним образцом для сравнения.
Если этого не сделать, строение новообразования будет сложно определить, поскольку собственные характеристики его MP-сигнала, в т.ч. время инверсии для обнуления и усиления MP-сигнала миокарда, будут неправильно интерпретированы.
е) Выбор правильного времени инверсии при амилоидозе. Для амилоидоза сердца характерны определенные характеристики MP-сигнала, особенно если определение оптимального времени инверсии для обнуления сигнала миокарда проводится скаут-методом. Необходимо помнить, что время инверсии для обнуления сигнала миокарда при накоплении в нем амилоида часто короче, чем ожидается, поскольку сигнал миокарда с депозитами амилоида обнуляется раньше кровяного пула (см. рис. ниже).
Амилоидоз сердца у двух разных пациентов. (А) Проекция вертикальной длинной оси с поздним контрастированием гадолинием (ПКГ) — определяется диффузное субэндокардиальное усиление (стрелка), характерное для картины амилоидоза. (B) Проекция короткой оси на уровне середины желудочка с ПКГ—одинаковая интенсивность сигнала миокарда желудочка и крови, что связано с диффузным накоплением гадолиния в толще миокарда
В норме миокард должен обнуляться после кровяного пула.
ж) Технические трудности и их решение:
1. Пациент не может задержать дыхание. При обследовании пациентов, которые не могут задержать дыхание, для уменьшения выраженности артефактов движения используется респираторный гейтинг. К сожалению, респираторный гейтинг значительно удлиняет время сканирования. Если пациент плохо переносит продолжительное исследование, возможно проведение исследования в режиме реального времени.
2. Нерегулярный сердечный ритм. Как уже обсуждалось ранее, нерегулярный сердечный ритм способствует появлению на изображениях артефактов движения, что может привести к ошибкам интерпретации изображений. ЭКГ гейтинг при нерегулярном ритме также не обеспечивает оптимальной визуализации. Необходимо следить за графиком сердечного ритма и за тем, в какую фазу сердечного цикла выполняется сканирование, поскольку при неудовлетворительном ЭКГ-триггеринге качество изображений может меняться.
Если артефакты, возникающие вследствие нерегулярного сердечного ритма, слишком сильно ограничивают диагностическую ценность исследования, последнее может быть выполнено в режиме реального времени. Однако недостатками такого исследования являются сниженное временное и пространственное разрешение.
3. Нарушение функции почек. Протоколы назначения контрастных препаратов на основе гадолиния у пациентов с нарушенной функцией почек в разных учреждениях часто отличаются друг от друга. Однако если у пациента подтвержденная терминальная стадия заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м2), в большинстве учреждений использование Gd-содержащих контрастов не рекомендуется ввиду риска развития нефрогенного системного фиброза (НСФ).
Хотя риск развития НСФ невелик и для новых Gd-содержащих контрастов недостаточно изучен, высокая заболеваемость и смертность, присущие НСФ, заставили большинство учреждений отказаться от их применения у пациентов с СКФ <30 мл/мин./1,73 м2.
