а) Ишемическая болезнь сердца. МРТ сердца играет важную роль в диагностике острой и хронической ишемии миокарда. МРТ сердца позволяет диагностировать отек миокарда, инфаркт миокарда (ИМ) и нарушения сократимости сердечной стенки. Важной характеристикой ишемии является локализация патологических изменений, которая должна соответствовать зоне кровоснабжения коронарной артерии, а в случае фиброза — располагаться субэндокардиально.
Отек миокарда проявляется высоким сигналом на Т2-взвешенных (черная кровь) изображениях. Патологическое усиление Т2-сигнала иногда сложно оценить. Под таким усилением понимается увеличение интенсивности сигнала на два стандартных отклонения (СД) по сравнению с другими участками миокарда, которые считаются нормальными.
Альтернативой считается усиление Т2-сигнала на два стандартных отклонения по сравнению со скелетными мышцами на той же томограмме. При остром ИМ часть сердечной мышцы с высоким Т2-сигналом и отсутствием позднего контрастирования гадолинием (ПКГ) входит в зону риска развития инфаркта в дальнейшем в случае, если не будет восстановлен кровоток в коронарной артерии.
ИМ начинается в субэндокардиальной зоне и постепенно распространяется во внешние зоны сердечной стенки в направлении к эпикарду. Характер ПКГ отражает эту же патофизиологическую последовательность — контрастное усиление сигнала сначала локализуется субэндокардиально и распространяется в направлении эпикарда. Если ишемия сохраняется, контрастирование постепенно становится трансмуральным.
Чем выше процент толщины стенки с признаками ПКГ, тем ниже вероятность того, что функция этой части мышцы восстановится после реваскуляризации. Большинство специалистов согласны с тем, что восстановление функции миокарда маловероятно в случаях, когда ПКГ захватывает более 50% толщины стенки.
Еще одной особенностью визуализации, связанной с нежизнеспособным миокардом, является микрососудистая обструкция. Она появляется при тяжелых ИМ, когда происходит обструкция капиллярного кровотока миокарда клеточным дебрисом, образующимся вследствие некроза миоцитов, и повреждением сосудов.
Из-за этой микрососудистой обструкции гадолиний (Gd) не проникает в эти участки сердечной мышцы, и они на ПКГ изображениях выглядят темными. Главным MP-признаком является темная субэндокардиальная зона, часто называемая «зоной без кровотока», окруженная ярким миокардом, соответствующим зоне инфаркта (рис. 1).
Рисунок 1. МРТ сердца в проекции короткой оси (А) и с поздним контрастированием гадолинием с фиксированной фазой (B) пациента с инфарктом миокарда в бассейне левой передней нисходящей артерии. (А). Субэндокардиальная полоска низкого сигнала (стрелка), представляющая собой область микрососудистой обструкции. Для подтверждения этой находки используются томограммы с фиксированной фазой (B): эта область характеризуется более низким сигналом (более длинными) по сравнению с нормальным миокардом
Изменения сократимости сердечной стенки связаны с ИМ, и если они не сопровождаются ПКГ, они могут быть признаками т.н. «дремлющего» миокарда, который восстановит свою функцию после реваскуляризации. Сократимость сердечной стенки описывается как нормальная, гиперкинезия, акинезия и дискинезия. Локализация изменений обычно описывается с использованием 17-сегментной модели сердца.
Сократимость сердечной стенки лучше всего может быть оценена на динамической серии изображений в последовательности «яркая кровь» (рис. 2). В серии проекций короткой оси оценивается сократимость стенки, наиболее важным параметром которой является утолщение стенки миокарда между диастолой и систолой, которое должно составлять не менее 50%.
Рисунок 2. Динамические изображения сердца в проекции короткой оси, полученные в последовательности «яркая кровь» в диастолу (А) и систолу (B). Обратите внимание на акинезию нижней стенки (треугольные стрелки) и сократимость остальной стенки левого желудочка, которая увеличивается в толщине от диастолы к систоле
В некоторых центрах в качестве предимпульсных последовательностей применяются решеточные метки, позволяющие измерить деформацию. Более новое оборудование позволяет измерять деформацию с помощью функции трекинга признака, поэтому необходимости для использования меток на таком оборудовании нет.
МРТ сердца также важна при диагностике хронической ишемии миокарда. В дополнение к описанным выше признакам ишемии миокарда на томограммах можно увидеть истончение стенки миокарда, которое дает основания предполагать, что ишемия носит хронический характер. У пациентов с «дремлющим миокардом» будут изменения сократимости сердечной стенки, но без ПКГ. Функция миокарда у таких пациентов скорее всего восстановится после реваскуляризации.
б) Кардиомиопатия. МРТ сердца используется для диагностики и оценки функции миокарда при кардиомиопатиях (например при гипертрофической кардиомиопатии, аритмогенной правожелудочковой дисплазии [АПЖД]). Под термином кардиомиопатия понимается целый ряд патологических состояний, характеризующихся поражением сердечной мышцы и нарушением ее функции. МРТ сердца чаще всего назначается при следующих имеющих характерные МР-признаки типах кардиомиопатий: (1) гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ), (2) АПЖД, (3) дилятационная кардиомиопатия, (4) саркоидоз и (5) амилоидоз.
ГКМ — это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным механизмом наследования и неполной пенетрантностью. Томографический диагноз основывается в первую очередь на измерении толщины стенки левого желудочка (ЛЖ), которая при ГКМ составляет 15 мм и более в конце диастолы. Другим часто обсуждаемым критерием диагностики ГКМ является значение септально-латерального отношения (отношение толщины межжелудочковой перегородки и боковой стенки) более 1,3, однако этот критерий не получил общего признания.
МРТ сердца также предоставляет дополнительную информацию, помогающую стратифицировать риск и спланировать тактику лечения. У пациентов с ГКМ в случаях, когда в зонах гипертрофированного миокарда обнаруживаются участки ПКГ, возрастает риск аритмии. Толщина миокарда более 30 мм сопряжена с риском внезапной сердечной смерти. МРТ сердца позволяет вычислить объем миокарда ЛЖ, который также считается фактором риска. ГКМ подразделяется на несколько подтипов в зависимости от локализации гипертрофии: септальный, средневентрикулярный, апикальный и симметричный.
МРТ сердца по сравнению с эхокардиографией обладает отличными визуализационными возможностями для оценки локализации гипертрофии миокарда. Септальный подтип ГКМ часто приводит к аортальному стенозу, который проявляется систолическим передним движением (СПД) створки митрального клапана. Этот эффект может усиливаться при физической нагрузке.
АПЖД — это прогрессирующее заболевание, характеризующееся замещением нормального миокарда фиброзно-жировой тканью. Заболевание связано с развитием желудочковых аритмий и риском внезапной сердечной смерти. Диагноз обычно ставится во взрослом возрасте на основании специальных больших и малых критериев, включающих данные лучевых методов визуализации, ЭКГ-признаки, гистопатологическую картину и семейный анамнез. МР-картина в свою очередь также включает большие и малые диагностические критерии АПЖД.
Регионарные изменения сократимости стенки правого желудочка (ПЖ) в сочетании со сниженной фракцией выброса ПЖ или патологическим соотношением конечного диастолического объема ПД к площади поверхности тела могут быть в зависимости от выраженности патологического признака как большим, так и малым критерием. Часто обсуждается такой MP-признак, как появление жировой ткани в толще сердечной мышцы, однако этот признак более не считается критерием диагностики АПЖД. При этом заболевании чаще обнаруживается дилятация ПЖ с регионарными нарушениями сократимости его стенок.
Кроме того, могут развиваться аневризмы стенки ПЖ. Патологическая фиброзно-жировая ткань может обнаруживаться не только в стенке ПЖ, но и в стенке ЛЖ.
Дилятационная кардиомиопатия в зависимости от ее причины часто описывается как ишемическая или неишемическая. Как уже говорилось ранее, ишемическая кардиомиопатия является следствием поражения коронарных артерий и ишемии миокарда и сопровождается истончением и нарушением сократимости миокарда. Неишемическая кардиомиопатия имеет множество причин, включающих семейные формы, миокардит, алкоголизм, токсины и кардиомиопатию беременных.
В связи с дилятацией камер желудочков дилятационная кардиомиопатия обычно сопровождается нарушением систолической функции. Главными измеряемыми параметрами у этих пациентов являются конечные диастолический и систолический объемы желудочков, которые нередко оцениваются в динамике для мониторинга дилятации сердца и фракции выброса. Для таких пациентов важно каждый раз использовать один и тот же метод оценки функции сердца.
Амилоидоз сердца характеризуется внеклеточным накоплением гликопротеинов (амилоида) в миокарде. На МРТ миокард выглядит диффузно утолщенным и гипокинетичным. Депозиты амилоида обычно замедляют выведение гадолиния, что вызывает глобальное увеличение Т1 релаксации. Поэтому МР сигнал ЛЖ обнуляется с той же скоростью, что и сигнал крови. Еще одним признаком, видимым при ПКГ, является циркулярное субэндокардиальное усиление. Амилоид может характеризоваться пятнистым ПКГ, которое не ограничено бассейном определенной коронарной артерии и может локализоваться не только субэндокардиально (рис. 3).
Рисунок 3. Амилоидоз сердца у двух разных пациентов. (А) Проекция вертикальной длинной оси с поздним контрастированием гадолинием (ПКГ) — определяется диффузное субэндокардиальное усиление (стрелка), характерное для картины амилоидоза. (B) Проекция короткой оси на уровне середины желудочка с ПКГ—одинаковая интенсивность сигнала миокарда желудочка и крови, что связано с диффузным накоплением гадолиния в толще миокарда
в) Врожденная болезнь сердца. Врожденная болезнь сердца (ВВС) включает широкой спектр патологических изменений, которые чаще выявляются в детском возрасте, однако с появлением новых типов хирургических вмешательств, которые продлевают жизнь пациентам, специалисты лучевой диагностики все чаще сталкиваются с ВВС и у взрослых пациентов. Лучевая диагностика играет огромную роль в обследовании и лечении этих пациентов. При обследовании плода и новорожденного основную роль играет эхокардиография.
МРТ сердца в свою очередь набирает популярность как неинвазивный метод, не связанный с использованием ионизирующего излучения. МРТ сердца обеспечивает нас важной информацией, касающейся анатомии и функции сердца при этой сложной патологии, и тем самым помогает нам выбрать оптимальную тактику консервативного или хирургического лечения.
г) Объемные образования сердца. МРТ сердца обладает уникальными возможностями в диагностике объемных образований сердца, которых нет у других методов исследования. Одной из наиболее частых проблем, с которой приходится сталкиваться при визуализации сердца, является дифференциальная диагностика между опухолью сердца и тромбозом. Тромб, будучи лишенным кровоснабжения, отличается низкой интенсивностью сигнала по сравнению с миокардом при ПКГ сканировании.
В системах, генерирующих только магнитудные ПКГ изображения, низкая интенсивность сигнала тромба должна быть подтверждена повторением ПКГ последовательности с длинным временем инверсии (обычно 550-600 мс) в результате чего тромб на томограммах будет еще темней. На бесконтрастных изображениях тромб обычно выглядит гиперинтенсивным или изоинтенсивным, что зависит от его давности.
МРТ сердца также информативна для диагностики опухолей сердца. Она обеспечивает возможность оценки инвазии опухоли в миокард и сосуды, что не всегда возможно при эхокардиографии или КТ. Большинство опухолей сердца имеют метастатическое происхождение, поэтому при обнаружении любого новообразования сердца необходимо выяснить у пациента онкологический анамнез. Первичные опухоли сердца встречаются редко. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями сердца у взрослых являются миксомы, а у детей — рабдомиомы. Большинство первичных злокачественных опухолей сердца составляют саркомы.
