Жесткий костный каркас грудной клетки и расположенные в непосредственной близости друг к другу органы грудной полости создают сложные условия для открытых хирургических вмешательств в этой области. По этой причине грудная клетка является идеальной областью для вмешательств с рентгенологическим наведением.
Помимо навыков подобных вмешательств для успешного их проведения необходимо хорошее знание анатомии, физиологии, патологии, лучевой анатомии, а также особенностей пред- и послеоперационного ведения этих пациентов. Торакальные операции можно условно разделить на сосудистые и несосудистые вмешательства.
Несосудистые вмешательства включают биопсию и дренирование полостей под лучевым наведением, абляцию опухолей, вмешательства при патологии лимфатических узлов, пищевода и трахеобронхиального дерева. О некоторых из этих вмешательств мы расскажем в других разделах нашей книги.
Вмешательства на сосудах включают операции на аорте и ее ветвях, легочных артериях и венозных сосудах, реваскуляризирующие операции (ангиопластика, стентирование), окклюзионные операции (эмболизация и выключение) и операции венозного доступа. В настоящей и последующих статьях на сайте мы кратко остановимся на некоторых вмешательствах на сосудистой и лимфатической системе, которые могут быть актуальны для лучевого диагноста.
В течение нескольких лет катетерная ангиопульмонография считалась стандартным методом визуализации легочных артерий, однако развитие томографических методов визуализации, и особенно появление мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ), оказало огромное влияние в т.ч. и на методы исследования легочных артерий.
КТ-ангиопульмонография является сегодня первоочередным методом диагностики патологии легочных артерий, в т.ч. острой легочной эмболии (ЛЭ). Катетерная ангиопульмонография в настоящее время используется в основном как инструмент для решения проблем или как техника визуализации при эндоваскулярных вмешательствах. Современные показания к катетерной ангиопульмонографии включают:
1. Клинические признаки ЛЭ при непоказательности КТ-ангиопульмонографии
2. Хроническую ЛЭ, особенно перед хирургической эндартерэктомией
3. Подозрение на патологические изменения легочной артерии, например васкулит, врожденные и приобретенные аномалии, прорастание опухолью
4. Как часть вмешательства на легочной артерии
а) Обследование пациента перед ангиопульмонографией. Как и при любом другом вмешательстве, перед ангиопульмонографией необходимо выяснить анамнез пациента, оценить его лабораторные показатели и то, какие препараты он постоянно принимает. Блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает риск развития полной поперечной блокады сердца при катетеризации легочных артерий. Для минимизации этого риска при плановых процедурах возможна установка временного водителя ритма.
Умеренная легочная гипертензия считается относительным противопоказанием к ангиопульмонографии. Йодсодержащие контрастные препараты оказывают вазоконстрикторное действие на систему легочной артерии и могут вызывать отек легких, что приведет к увеличению нагрузки на правые отделы сердца. С тем, чтобы минимизировать эти риски, следует отдавать предпочтение низкоосмолярным контрастным препаратам и ограничивать объем вводимого контраста.
Как и при любых других вмешательствах на сосудах с использованием контрастных препаратов, перед процедурой необходимо оценить функцию почек, свертывающей системы крови и количество тромбоцитов.
б) Техника ангиопульмонографии. Процедура безопасно проводится в условиях местной анестезии. Для снижения тревожности пациентов местная анестезия часто дополняется умеренной седацией. Если пациент не может находиться в горизонтальном положении, не способен задержать дыхание на 10 секунд или у него есть проблемы с дыханием, процедуру лучше проводить под эндо-трахеальным наркозом. При известном диагнозе блокады левой ножки пучка Гиса пациентам устанавливают временный водитель ритма.
В условиях местной анестезии выполняется пункция яремной или бедренной вены. Выбор венозного доступа определяется предпочтениями оператора и длиной катетеров или других устройств, используемых во время процедуры. Относительно короткие катетеры и манипуляторы требуют использования яремного доступа. Большинство катетеров, используемых для ангиопульмонографии, имеют калибр 6-8 Fr. Стандартные легочные катетеры (Grollman, Van Aman, Berman) имеют 90° изгиб, облегчающий проведение через правые камеры сердца.
Также для катетеризации легочной артерии могут использоваться катетеры в форме «свиного хвостика» и управляющие проволочные проводники.
После введения катетера в правую или левую легочную артерию измеряется давление в системе легочной артерии. Неселективная ангиография главного ствола легочной артерии проводится редко, обычно выполняется селективная ангиография правой и левой легочных артерий в прямой и боковой проекциях. Контраст вводится со скоростью 15-20 мл/с, его общий объем составляет 30-40 мл (рис. 1 и 2). Рентгенограммы получают со скоростью 6 кадров/с в течение одной задержки дыхания и обрабатывают с использованием алгоритма цифровой субтракции.
Рисунок 1. Фронтальная цифровая субтракционная ангиограмма. Катетер находится в правой легочной артерии. Нормальный характер ветвления легочной артерии
Рисунок 2. Цифровая субтракционная ангиограмма, правая передняя косая проекция, конец катетера находится в правой легочной артерии. Нормальная анатомия легочной артерии
в) Осложнения ангиопульмонографии. Малые осложнения включают осложнения со стороны зоны доступа, транзиторные аритмии, аллергические реакции на контрастные препараты и встречаются у 5% пациентов. К серьезным осложнениям относятся контраст-индуцированная нефропатия, частота которой достигает 1%, и летальный исход, встречающийся с частотой 0,5%. Появление гибких катетеров и неионных контрастных препаратов позволило значительно снизить частоту этих осложнений.
