а) Регургитация на митральном клапане. Митральная регургитация (МР) — самый часто встречающийся вариант патологии сердечных клапанов. МР может быть первичной, связанной с исходной дисфункцией створок клапана или подклапанного аппарата, самым распространенным типом которой является миоматозная дегенерация клапана.
Это состояние приводит к удлинению створок и сухожильных хорд, пролапсу створок (пролабирование >2 мм в полость левого предсердия) и МР. Флотирующая створка митрального клапана представляет собой свободно перемещающуюся в левое предсердие в систолу желудочков створку митрального клапана вследствие разрыва сухожильной хорды или сосочковой мышцы, что, как правило, сопровождается выраженной МР (рис. 1).
Рисунок 1. Флотирующая створка митрального клапана. КТ в трехкамерной проекции левого желудочка (ЛЖ): показана эверсия задней створки митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков (между стрелками). ЛП, левое предсердие
МР может характеризоваться как функциональная (или вторичная). При этом створки и клапанный аппарат сформированы нормально, однако изменения самого левого желудочка, связанные с ишемией или дилятацией, ведут к расширению клапанного кольца или смещению сосочковых мышц, влияя тем самым и на взаиморасположение створок митрального клапана.
При КТ и МРТ МР выглядит как неполное смыкание створок митрального клапана в систолу желудочков. При динамической МРТ в режиме свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP) обнаруживается падение сигнала в систолу, начинающееся от митрального клапана и продолжающееся в полость левого предсердия (рис. 2).
Рисунок 2. Регургитация на митральном клапане. На МР-томограмме в четырехкамерной проекции, полученной с использованием последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии, показан поток низкого сигнала в систолу желудочков (между стрелками), начинающийся от митрального клапана и продолжающийся в полость левого предсердия. ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие; ПЖ, правый желудочек; ПП, правое предсердие
б) Регургитация на аортальном клапане. Аортальная регургитация (АР) возникает вследствие изменений комплекса корня аорты: (1) патологических изменений клапанного кольца (например, дилятацией кольца на фоне кистозной медиальной дегенерации) и (2) патологических изменений створок клапана (например, утолщением створок при ревматической болезни сердца).
При КТ и МРТ АР выглядит как неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу желудочков (рис. 3). При динамической SSFP МРТ обнаруживается поток низкого сигнала в диастолу, начинающийся от аортального клапана и продолжающийся в выходной тракт левого желудочка и полость левого желудочка (см. рис. 3).
Рисунок 3. Регургитация на аортальном клапане. (А) КТ корня аорты в проекции короткой оси на уровне синусов Вальсальвы: определяется неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу сердца. (B) МРТ, фронтальная косая проекция через корень аорты в последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии: регистрируется поток низкого сигнала в диастолу (между стрелками), начинающийся от аортального клапана и продолжающийся в выходной тракт/полость левого желудочка. Ао, аорта; Л, левая коронарная створка; ЛП, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Н, некоронарная створка; П, правая коронарная створка; ПП, правое предсердие
в) Регургитация на легочном клапане. Легочная регургитация (ЛР) возникает вследствие изменений комплекса корня легочной артерии: (1) патологических изменений клапанного кольца (например, дилятацией кольца на фоне тяжелой легочной гипертензии) и (2) патологических изменений створок клапана (например, при двустворчатом легочном клапане).
На практике клинически значимая ЛР часто наблюдается у пациентов, перенесших коррекцию стеноза легочного клапана и коррекцию тетрады Фалло.
При КТ и МРТ ЛР выглядит как неполное смыкание створок легочного клапана в диастолу желудочков. При динамической SSFP МРТ обнаруживается поток низкого сигнала в диастолу, начинающийся от легочного клапана и продолжающийся в полость правого желудочка.
г) Регургитация на трикуспидальном клапане. Как и митральная, трикуспидальная регургитация (ТР) может быть функциональной (вторичной) либо может быть обусловлена патологическими изменениями, собственно, створок клапана. В клинической практике чаще встречается функциональная ТР.
Функциональная ТР нередко бывает связана с дилятацией правого желудочка, которая приводит к нарушению геометрии и механики трикуспидального клапана и подклапанного аппарата. Дилятация правого желудочка в свою очередь чаще связана с недостаточностью левого желудочка, но может развиваться также при инфаркте правого желудочка и легочном сердце.
Первичная ТР встречается реже и может развиваться на фоне ревматической болезни сердца, эндокардита и при таких врожденных состояниях, как аномалия Эбштейна, при которой происходит частичное сращение перегородочной и задней створок трикуспидального клапана с миокардом, что ведет к частичной атриализации входного отдела правого желудочка (рис. 4).
Рисунок 4. Аномалия Эбштейна. (А) МРТ, четырехкамерная проекция, полученная с использованием последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии: показана частичная атриализация правого желудочка за счет частичного сращения перегородочной и задней створок трикуспидального клапана с миокардом (пунктирная стрелка, апикальное смещение прикрепления перегородочной створки трикуспидального клапана). (B) МРТ в четырех камер ной проекции, полученной с использованием последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии: показана регургитация на трикуспидальном клапане, выглядящая как поток низкого сигнала в систолу желудочков (между стрелками), начинающийся от трикуспидального клапана и продолжающийся в полость правого предсердия. ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие; ПЖ, правый желудочек; ПП, правое предсердие
При КТ и МРТ ТР выглядит как неполное смыкание створок трикуспидального клапана в систолу желудочков. При динамической МРТ режиме свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP) обнаруживается поток низкого сигнала в систолу, начинающийся от трикуспидального клапана и продолжающийся в полость правого предсердия.
д) Количественная оценка регургитации. Количественная оценка регургитации средствами МРТ выполняется с использованием метода динамического фазово-контрастного сканирования с кодированием скорости. Этот метод обеспечивает прямое количественное измерение в случаях АР и ЛР и непрямое измерение при ТР и МР (например, для оценки МР путем вычитания прямого потока в аорте из ударного объема левого желудочка).
В этом состоит преимущество МРТ по сравнению с эхокардиографией, которая обеспечивает лишь мультипараметрическую полуколичественную оценку клапанной недостаточности и может оказаться неточной при эксцентричной недостаточности.
