Перикард представляет собой фиброзный мешок, окружающий сердце и состоящий из двух хорошо различимых слоев — висцеральный перикард и париетальный перикард. Висцеральный перикард — это внутренний серозный слой, состоящий из очень тонкого слоя (<1 мм) мезотелиальных клеток.

Висцеральный перикард покрывает эпикардиальную поверхность сердца и отделен от, собственно, поверхности сердца слоем эпикардиальной клетчатки, толщина которой может варьировать в широких пределах. Париетальный перикард сам по себе также образован двум слоями — внешним фиброзным и внутренним серозным. Аналогично висцеральному перикарду внутренний серозный слой париетального перикарда состоит из тонкого слоя мезотелиальных клеток.

Серозный перикард таким образом представляет собой замкнутую полость между серозными слоями висцерального и париетального перикарда, заключенную в фиброзный перикард. Эти два серозных слоя переходят друг в друга в области или вблизи корней крупных сосудов. Пространство между серозными листками называется полостью перикарда. Мезотелиальные клетки секретируют в это пространство небольшое количество жидкости, выполняющей роль смазки. В норме полость перикарда содержит 15-35 мл такой жидкости.

Фиброзный слой париетального перикарда соединяется с мезотелиальным слоем и состоит из нескольких слоев коллагеновых и эластических волокон. На периферии этих слоев располагается перикардиальный соединительнотканный слой, содержащий крупные пучки коллагена, образующие компоненты перикардиальных связок, которыми перикард прикрепляется к рукоятке и мечевидному отростку грудины, и рыхло соединяется с центральным сухожилием диафрагмы. Вверху фиброзный слой продолжается над дугой аорты, где сплетается с волокнами глубокой фасции шеи.

У здоровых людей перикард не виден на рентгенограммах. При некоторых патологических процессах, о которых мы поговорим позже, изменения перикарда становятся видимыми на рентгенограммах, однако визуализация их все еще ограничена по сравнению с томографическими методами визуализации.

При КТ перикард представляет собой тонкую изгибающуюся полосу, окружающую сердце и следующую от крупных сосудов вверху до поверхности диафрагмы внизу. Лучше всего виден перикард спереди от передней стенки правого желудочка, где он выделяется на фоне эпикардиальной и медиастинальной клетчатки (рис. 1 и 2). Однако в некоторых областях, например на боковой поверхности левого желудочка, перикард визуализируется плохо, хотя он там, за исключением редких случаев, есть. Отдельные серозные слои перикарда на изображениях редко удается визуализировать отдельно, если они не разделены слоем жидкости или не утолщены.

Чаще всего перикард имеет толщину 1-2 мм, однако нормой считается его толщина, не превышающая 4 мм. Поскольку жидкость в полости перикарда является довольно частой находкой, важно не перепутать ее с утолщением перикарда, и в ряде случаев отличить эти два состояния бывает непросто. Жидкость часто обнаруживается в многочисленных синусах и заворотах перикарда, что мы обсудим ниже, и эту жидкость также не следует ошибочно принимать за патологические изменения.

При МРТ париетальный перикард на Т1- и Т2-ВИ «черная кровь» имеет вид темной линии (рис. 3), хорошо видимой на фоне яркого сигнала эпикардиальной и медиастинальной клетчатки. При сканировании в последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP), основной последовательности, используемой для динамической визуализации сердца, перикард также имеет низкую интенсивность сигнала, однако она может быть не такой низкой, как на Т1- и Т2-ВИ. В этой последовательности перикард также будет выделяться на фоне окружающей клетчатки. Толщина перикарда на MP-томограммах за счет артефакта химического сдвига может переоцениваться.

Для визуализации перикарда, особенно при подозрении на некоторые его заболевания, могут применяться и другие импульсные последовательности. Такими последовательностями, на которых мы подробней остановимся ниже, могут быть пространственная модуляция намагниченности (маркировка), динамическое Т1-взвешенное постконтрастное исследование без задержки дыхания и исследование с отсроченным контрастированием.

Часть висцерального перикарда, покрывающая сосуды, образует структуру в виде двух коротких трубок. Одна из них заключает в себе проксимальные порции восходящей аорты и легочного ствола и называется артериальным мезокардом. Другая окружает верхнюю полую вену (ВПВ), нижнюю полую вену (НПВ) и четыре легочные вены, и называется венозным мезокардом. Прикрепление венозного мезокарда к серозному слою париетального перикарда располагается позади левого предсердия и между легочными венами, имеет форму перевернутой буквы U и образует косой синус (рис. 4). Косой синус продолжается в субкаринальную область и образует задний перикардиальный заворот.

Еще один серозный туннель, поперечный синус, образуется между артериальным мезокардом и венозным мезо-кардом. Поперечный синус, таким образом, располагается над левым предсердием и позади аорты и главной легочной артерии (рис. 38.5). Этот синус сообщается с несколькими заворотами, в т.ч. с верхним аортальным, нижним аортальным, правым легочным и левым легочным заворотами. Левый и правый легочные завороты образуют боковые продолжения поперечного синуса. Каждый из этих заворотов располагается ниже соответствующей легочной артерии (см. рис. 5).

Верхний аортальный заворот является частью поперечного синуса, часто виден на КТ и следует вверх вдоль восходящей аорты. Передняя порция верхнего аортального заворота располагается спереди от восходящей аорты и легочной артерии и часто имеет треугольную форму, однако может выглядеть и по-другому (рис. 6, см. рис. 5). Задняя порция верхнего аортального заворота визуализируется при КТ как имеющее форму полумесяца жидкостное скопление позади восходящей аорты, обычно на уровне левой легочной артерии. Этот заворот может располагаться и выше, и продолжаться вверх в правую паратрахеальную область. Хотя это и нормальный вариант, он может быть ошибочно принят за кистозное образование средостения, что может стать причиной ненужного хирургического вмешательства (рис. 7).

Нижний аортальный заворот располагается между правой боковой поверхностью восходящей аорты и правым предсердием, а самая нижняя его часть — на уровне аортального кольца.

Помимо описанных полость перикарда имеет еще три дополнительных заворота. Это посткавальный заворот, заворот левой легочной вены (рис. 8) и заворот правой легочной вены (рис. 9). Посткавальный заворот располагается позади, справа и латеральнее ВПВ. Левый и правый легочные венозные завороты расположены между верхней и нижней легочными венами с каждой стороны. Попадая в пределы фиброзного перикарда на пути к левому предсердию, легочные вены окружаются в т.ч. листками серозного перикарда. Иногда заворот вокруг правой нижней легочной вены заполнен жидкостью и напоминает при КТ опухоль или аденопатию (рис. 10).

Жидкость здесь часто визуализируется по обе стороны вены и не вызывает сужение ее просвета. Характерная локализация и плотность, соответствующая жидкости, помогают дифференцировать жидкость и патологическое образование.

Перикард кровоснабжается ветвями грудной аорты и перикардиодиафрагмальными артериями. Венозный отток осуществляется перикардиальными венами, которые дренируются в непарную вену, ВПВ и плечеголовные вены. Иннервация в основном осуществляется ветвями диафрагмальных нервов, лишь часть заднего перикарда иннервируется из системы блуждающего нерва через пищеводное сплетение. Лимфатический отток от перикарда направлен в основном в трахеобронхиальные лимфоузлы и, реже, в преперикардиальные лимфатические сосуды и узлы (лимфатическое дренирование перикарда в медиастинальные лимфоузлы).

- Также рекомендуем "Перикардиальная киста на рентгенограмме, КТ и МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2025