Эхокардиография является первичным инструментом визуализации, используемым для оценки морфологии, функции и поражений сердечных клапанов. Это широко распространенная и удобная методика, возможности которой хорошо известны и широко используются в клинической практике. Однако это оператор-зависимый метод, визуализация при котором иногда ограничивается акустическими окнами (например, у тучных пациентов).
В отдельных случаях в качестве метода оценки морфологии, функции и поражений сердечных клапанов может использоваться МРТ. МРТ является отличным инструментом морфологической оценки состояния клапанов, количественной оценки их недостаточности (в то время, как эхокардиография считается полуколичественным методом), а также золотым стандартом измерения желудочковых объемов, массы миокарда и фракции выброса.
Однако МРТ — это относительно недешевый и затратный по времени метод, и навыками проведения и интерпретации таких исследований, как МРТ сердца, обладают далеко не все специалисты лучевой диагностики. У ряда пациентов (у которых, например, оценка состояния клапанов проводится как часть предоперационного планирования или для исключения послеоперационных осложнений) для оценки морфологии, поражения, а в некоторых случаях и функции используется КТ.
В сердце человека четыре клапана — два атриовентрикулярных (трикуспидальный клапан и митральный клапан) и два полулунных клапана (легочный клапан и аортальный клапан). Атриовентрикулярные клапаны регулируют кровоток между предсердиями и желудочками, а полулунные — между желудочками и крупными сосудами (легочная артерия и грудная аорта).
Входной и выходной клапаны левого желудочка (митральный клапан и аортальный клапан) имеют фиброзное сообщение друг с другом, тогда как входной и выходной клапаны правого желудочка (трикуспидальный клапан и легочный клапан) отделены друг от друга мышечной воронкой правого желудочка, которая является областью интереса при оценке комплексных врожденных аномалий развития.
а) Аортальный клапан. Корень аорты располагается между полостью левого желудочка и восходящей аортой и является местом, где располагается аортальный клапан. Корень аорты включает в себя вентрикулоартериальное соединение (также называемое кольцом), створки аортального клапана, прикрепления створок аортального клапана, синусы Вальсальвы, межстворковые треугольники аортального клапана и синотубулярное соединение (рис. 1).
Рисунок 1. Корень аорты. (А) КТ корня аорты на трехкамерной проекции левого желудочка (ЛЖ). Корень аорты состоит из кольца, створок аортального клапана, прикреплений створок аортального клапана, синусов Вальсальвы (СВ), межстворковых треугольников аортального клапана и синотубулярного соединения (СТС). (B) КТ корня аорты в проекции короткой оси на уровне синусов Вальсальвы: видны створки и комиссуры аортального клапана. Л, левая коронарная створка; ЛП, левое предсердие; ВТЛЖ, выходной тракт левого желудочка; Н, некоронарная створка; П, правая коронарная створка; ПП, правое предсердие; ПЖ, правый желудочек
Нормальный аортальный клапан состоит из трех створок — правой коронарной, левой коронарной и некоронарной. Створки аортального клапана занимают положение между своими базальными прикреплениями (в полости левого желудочка) и синотубулярным соединением, линия прикрепления створок имеет форму полумесяца. За счет такого прикрепления створок аортального клапана между ними формируются треугольные пространства, вершины которых называются комиссурами.
Во время систолы желудочков створки аортального клапана открываются, обеспечивая ток крови из полости левого желудочка в аорту (рис. 2). Во время диастолы желудочков створки закрываются (или смыкаются), предотвращая регургитацию крови в полость левого желудочка (см. рис. 2).
Рисунок 2. Аортальный клапан в конце диастолы и в конце систолы желудочков. (А) КТ корня аорты в проекции короткой оси на уровне синусов Вальсальвы в конце диастолы: створки аортального клапана сомкнуты. (B) КТ корня аорты в проекции короткой оси на уровне синусов Вальсальвы: створки аортального клапана разомкнуты. Л, левая коронарная створка, П, правая коронарная створка, Н, некоронарная створка
Врожденные варианты развития аортального клапана включают одностворчатый, двустворчатый и четырехстворчатый аортальный клапан.
б) Митральный клапан. Митральный клапан располагается позади и слева по отношению к аортальному клапану. Комплекс митрального клапана состоит из митрального кольца, створок митрального клапана, сухожильных хорд и сосочковых мышц (рис. 3). Митральное кольцо представляет из себя сложное седловидное фиброзное кольцевидное образование, к которому прикрепляются створки митрального клапана. Этих створок две: передняя и задняя.
Рисунок 3. Комплекс митрального клапана (МК).(А) КТ в трехкамерной проекции левого желудочка: комплекс МК, состоящий из митрального кольца, створок МК, сухожильных хорд и сосочковых мышц. (B) Вид МК в проекции короткой оси на уровне митрального кольца: показана сегментарная анатомия створок МК. А1, передний сегмент передней створки МК, А2, средний сегмент передней створки МК, АЗ, задний сегмент передней створки МК, Р1, передний гребешок задней створки МК, Р2, средний гребешок задней створки МК, Р3, задний гребешок задней створки МК
Передняя створка делится на три сегмента, а задняя створка имеет три гребешка (передняя створка митрального клапана, A1, А2 и АЗ; задняя створка митрального клапана, P1, Р2 и Р3). Створки митрального клапана посредством сухожильных хорд соединяются с сосочковыми мышцами, передне-латеральной и задне-латеральной, и стенкой левого желудочка.
В диастолу желудочков створки митрального клапана раскрываются и пропускают кровь из левого предсердия в полость левого желудочка. В систолу желудочков створки смыкаются, препятствуя регургитации крови обратно в полость левого предсердия.
Врожденные варианты развития митрального клапана включают слияние сосочковых мышц, кольцо с двумя устьями (двуустный митральный клапан), расщепление створки и надклапанное кольцо.
в) Легочный клапан. Легочный клапан располагается спереди, выше и слева по отношению к аортальному клапану. Комплекс корня легочной артерии включает в себя вентрикулоартериальное соединение (также называемое кольцом), створки легочного клапана, прикрепления створок легочного клапана, синусы Вальсальвы, межстворковые треугольники легочного клапана и синотубулярное соединение. Нормальный легочный клапан состоит из трех створок.
Во время систолы желудочков створки легочного клапана открываются, обеспечивает ток крови из полости правого желудочка в легочную артерию. Во время диастолы желудочков створки смыкаются, предотвращая регургитацию крови в полость правого желудочка.
Врожденные варианты строения легочного клапана включают двустворчатый, четырехстворчатый легочный клапан и дефицит или отсутствие створки клапана (атрезия).
г) Трикуспидальный клапан. Трикуспидальный клапан располагается позади и справа по отношению к аортальному клапану. Комплекс трикуспидального клапана состоит из кольца, створок, сухожильных хорд и сосочковых мышц. Клапан имеет три створки: переднюю, заднюю и перегородочную. Посредством сухожильных хорд створки трикуспидального клапана соединяются с сосочковыми мышцами (их обычно тоже три — передняя, задняя и перегородочная).
В диастолу желудочков створки трикуспидального клапана раскрываются и пропускают кровь из правого предсердия в полость правого желудочка. В систолу желудочков створки смыкаются, препятствуя регургитации крови в полость правого предсердия.
Врожденные варианты развития трикуспидального клапана включают дефицит или отсутствие створки (атрезия), апикальное смещение или частичное сращение перегородочной и задней створок клапана (аномалия Эбштейна).
