а) Значение оценки объема плеврального выпота. Объем плеврального выпота не обязательно коррелирует с симптомами, однако он определенно оказывает влияние на тяжесть состояния, и более значительный плевральный выпот с большей вероятностью проявляется теми или иными симптомами.
Объем плеврального выпота является предиктором сложности проведения торакоцентеза, и, соответственно, оценка этого объема помогает понять, понадобиться ли какая-либо навигация для проведения процедуры. Малый объем плеврального выпота (толщина <1 см на рентгенограмме в положении лежа на боку, что коррелирует с объемом <300 мл) является относительным противопоказанием к торакоцентезу.
Однако получение образца жидкости и при малом гидротораксе дает важную диагностическую информацию. В случаях малого плеврального выпота проведение торакоцентеза под лучевым наведением увеличивает вероятность успешного получения образца жидкости и минимизирует риск осложнений.
Объем плеврального выпота можно оценить по рентгенограммам и КТ. Минимальный объем жидкости, который можно обнаружить на рентгенограмме, выполненной в положении на боку, составляет около 10 мл, поэтому объем любого визуализируемого плеврального выпота должен составлять не менее этой величины. На рентгенограмме в боковой проекции закругление заднего реберно-диафрагмального утла наблюдается при объеме плеврального выпота не менее 50 мл.
На рентгенограмме в задне-передней (ЗП) проекции затемнение бокового реберно-диафрагмального угла наступает при объеме плеврального выпота не менее 200 мл, а для экранирования всего купола диафрагмы, объем выпота должен составлять не менее 500 мл. При КТ объем плеврального выпота оценивается на аксиальных изображениях выше купола диафрагмы на том уровне, где толщина слоя жидкости выглядит максимальной.
Выпот, занимающий менее 25% передне-заднего (ПЗ) размера гемиторакса или составляющий не более 3 см в ПЗ направлении по среднеключичной линии, соответствует объему менее 300 мл. Выпот, занимающий более 50% гемиторакса или составляющий более 10 см в передне-заднем направлении, соответствует объему более 1000 мл.
б) Характеристика выпота по данным КТ. КТ обеспечивает хорошую пространственную характеристику плеврального выпота и позволяет точно определить его локализацию и распространенность. Свободная жидкость в плевральной полости занимает гравитационно-зависимое положение и нередко приобретает форму полумесяца в аксиальной плоскости.
Осумкованный выпот в отличие от этого имеет линзовидную форму и оттесняет прилежащую паренхиму легкого. В сложных случаях дифференцировать свободный и осумкованный плевральный выпот поможет дополнительное сканирование в положении на животе или на боку.
Некоторые отдельные типы плеврального выпота хорошо дифференцируются при КТ, однако в целом возможности этого метода в отношении характеристики причин образования выпота ограничены. Легче всего при КТ выявляется острый гемоторакс, характеризующийся высокой плотностью жидкости, составляющей 35-70 HU (рис. ниже).
Острый гемоторакс. На аксиальной томограмме с контрастным усилением видна широкая зона высокой плотности на фоне жидкостного скопления в правой плевральной полости. Наблюдаемая у этого пациента, получающего варфарин, картина соответствует гемотораксу. Плотность жидкости соответствует плотности расположенного рядом купола правой доли печени и находится в пределах значений КТ-коэффициентов ослабления крови (+35-45 HU) в отличие от жидкостного выпота вдоль медиальной и латеральной поверхности гемиторакса
Иногда можно видеть эффект гематокрита (расслоение жидкости с образованием более плотного гравитационно-зависимого слоя). По мере разрешения гемоторакса плотность жидкости приближается к плотности воды и его становится сложно отличить от выпота другой этиологии. Хилоторакс изредка выглядит как выпот низкой плотности (<0 HU) или жидкость с жировым слоем.
Однако его плотность обычно близка к плотности воды благодаря усреднению коэффициентов ослабления жиров и белков. КТ не позволяет надежно дифференцировать экссудативный и транссудативный выпот. Такие характеристики, как осумкование, плевральное утолщение и узелковые изменения плевры в большей степени характерны для экссудативного выпота, однако эти признаки неспецифичны и не могут заменить лабораторное исследование плевральной жидкости.
