В висцеральном, или среднем средостении, располагаются центральные дыхательные пути, пищевод, сердце и крупные сосуды (в т.ч. все ветви восходящей и нисходящей грудной аорты), перикард, нервы (блуждающий, возвратный гортанный, диафрагмальный), параганглии и лимфатические узлы.
Объемные образования, развивающиеся в этом отделе средостения, поэтому включают лимфаденопатию (воспалительного, метастатического или лимфопролиферативного характера), новообразования трахеи и пищевода, дупликационные кисты передней кишки, мезотелиальные или перикардиальные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли сердца (первичные и метастатические), сосудистые аневризмы, нейрогенные опухоли (нейрофибромы, шванномы, параганглиомы), лимфангиомы и гемангиомы.
а) Нормальные структуры среднего средостения, иногда ошибочно интерпретируемые как патологические изменения. Иногда нормальные структуры среднего средостения по результатам РОГК могут быть ошибочно интерпретированы как патология. Примером может быть нормальная главная легочная артерия у девушек, которая на рентгенограмме может выглядеть излишне выпуклой, чем напоминать истинное расширение главной легочной артерии или лимфаденопатию.
КТ органов грудной клетки легко позволит исключить или подтвердить любое из этих патологических состояний, однако МРТ позволит сделать то же самое без облучения пациента и, в общем, не менее быстро. Для этого достаточно одного сканирования в аксиальной плоскости с задержкой дыхания на 8-10 секунд с использованием импульсной последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии. МРТ в таких случаях всегда следует рассматривать как альтернативу КТ (рис. 1).
Рисунок 1. Расширение левого корня у пациентки 26 лет на рентгенограмме в задне-передней (А) и боковой (B) проекциях, подтвержденное МРТ в аксиальной плоскости с использованием последовательности «яркая кровь» градиентное эхо без КУ (свободная прецессия в устойчивом состоянии) на задержке дыхания в течение 8-10 секунд. (C) На MP-томограмме на уровне ворот диаметр главной легочной артерии составляет верхнюю границу нормы, лимфаденопатия отсутствует
б) Врожденные аномалии висцерального отдела средостения. Коэффициенты ослабления обнаруживаемых в висцеральном средостении дупликационных кист передней кишки (бронхогенных кист или дупликационных кист пищевода) соответствуют плотности воды, но иногда их значения могут достигать 100 HU, напоминая солидные образования. МРТ позволяет отличать кистозные образования от солидных (рис. 2), причем не только в области средостения, но и в любой другой части тела.
Рисунок 2. Дифференциальный диагноз кистозных и солидных объемных образований среднего средостения. (А и B) Аксиальные томограммы с КУ двух разных взрослых людей, на которых визуализируются однородные четко ограниченные образования, заполняющие правое паратрахеальное пространство и напоминающие жидкостные скопления, при этом образование на рисунке А имеет плотность 8 HU, а на рисунке B — 81 HU. Образование на первом рисунке расценено как бронхогенная или мезотелиальная киста. Образование на втором рисунке может быть как кистозным, так и солидным (описаны бронхогенные кисты плотность до 100 HU), в связи с чем пациенту была назначена МРТ. (C и D) На аксиальных фазовом Т1-взвешенном и Т2-взвешенном двойная инверсия-восстановления с сердечным гейтингом MP-изображениях видно, что образование, представленное на рисунке B, имеет промежуточный Т1-сигнал и низкий/промежуточный Т2-сигнал. Отсутствие гиперинтенсивности Т2-сигнала делает диагноз кисты маловероятным, если только здесь нет подавления Т2-сигнала продуктами крови, как бывает, например, при эндометриомах. На следующих бесконтрастном (E) и контрастном (F) MP-изображении, полученном на пятой минуте с использованием последовательности трехмерного градиентного эхо Т1 с жиронасыщением, видно, что образование правой паратрахеальной области (на рис. Б) умеренно накапливает контраст, что подтверждает его солидную природу. Описанное сочетание признаков независимо от локализации говорит в пользу мезенхимальной опухоли, содержащей фиброзную ткань (солитарная фиброзная опухоль средостения) или плотно расположенную гладкомышечную ткань. Гистологическое исследование после хирургической резекции выявило в этом случае редкую паратрахеальную лейомиому
Неосложненные дупликационные кисты передней кишки обычно имеют округлую или овоидную форму, четкие границы, однородную плотность и MP-сигнал. При МРТ они могут характеризоваться низкой, промежуточной или высокой интенсивностью Т1-сигнала и выраженной гиперинтенсивностью Т2-сигнала (аналогичной сигналу спинномозговой жидкости). Контрастное усиление может отсутствовать либо тонкой ровной полоской может контрастироваться стенка кисты.
Дупликационные кисты пищевода должны располагаться в непосредственной близости к пищеводу, стенки их могут быть несколько толще по сравнению с бронхогенными кистами, они могут быть более вытянутыми или иметь трубчатую форму, располагаясь продольно относительно пищевода. Оба типа кист могут располагаться в субкаринальном пространства и непарно-пищеводном кармане. Дупликационные кисты могут осложняться кровоизлиянием, инфекцией (см. рис. ниже) и перфорацией, что отчасти может быть связано с наличием в стенке кисты эктопированной желудочной слизистой.
Пациент 16 лет с жалобами на боль в эпигастрии. (А) При эзофагографии с йопамидолом отмечается значительное отклонение пищевода вправо и сдавление его крупным объемным образование среднего средостения. (B) На аксиальной томограмме с контрастным усилением определяется неоднородное объемное образование, оттесняющее пищевод назад и вправо. (C) На фронтальной быстрое спин-эхо Т2-ВИ томограмме видно образование, представляющее собой многокамерную кисту, вдоль правого наружного края которой следует пищевод. Образование оказалось инфицированной дупликационной кистой пищевода
Дифференциальный диагноз дупликационных кист передней кишки включает лимфангиомы и плевроперикардиальные или мезотелиальные кисты.
Если обнаруживается прямое сообщение кисты с позвоночным каналом и/или кисте сопутствует аномалия позвоночника на этом же уровне, может быть поставлен диагноз нейроэнтеральной кисты.
Гемангиомы и лимфангиомы уже обсуждались в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше, посвященном образованиям переднего средостения. На рисунке 34.10 представлены КТ и МР-особенности гистологически подтвержденной гемангиомы, выявленной в среднем средостении. MP-характеристики, включающие низкую/промежуточную интенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала и наступающее со временем периферическое узелковое контрастное усиление, могут быть патогномоничными для гемангиомы средостения, каковыми они являются для гемангиом печени.
в) Посттравматические, послеоперационные и воспалительные образования висцерального средостения. Круг дифференциальной диагностики при обнаружении на РОГК расширения тени средостения включает не только лимфаденопатию и другие солидные и кистозные новообразования, но и гематомы средостения, которые зачастую можно предположить исходя из клинических данных, например недавно перенесенной операции коронарного шунтирования или другой травмы. Если диагноз по данным РОГК установить невозможно, следующим этапом будет назначение КТ, а если и она не позволит получить нужные ответы, то МРТ.
Обнаружение на РОГК пневмомедиастинума, пневмоперикарда и других признаков проникновения воздуха туда, где его обычно не бывает, поднимает целый ряд вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой состояний, которые могут быть причиной таких изменений. И здесь клинические аспекты также будут определяющими.
Пневмомедиастинум на фоне астмы или кашля является диагнозом исключения. В первую очередь в зависимости от клинического сценария, локализации и морфологии воздуха, наличия и отсутствия плеврального выпота и других жидкостных скоплений следует думать о перфорации трахеи или пищевода, проникновении в средостение воздуха из брюшной полости или забрюшинного пространства, трахеопищеводном свище (см. рис. ниже), пищеводно-бронхиальном или плевральном свище, пищеводно-перикардиальном свище (рис. 3).
Пациентка 32 лет с хроническим фиброзирующим медиастинитом, которой выполнялась эндоскопическая биопсия, приведшая к формированию трахеопищеводного свища (ТПС). (А) На аксиальной томограмме с внутривенным контрастированием и соответствующей ей аксиальной трехмерной Т1-ВИ томограмме, полученной с использованием последовательности ультрабыстрого градиентного эхо с жиронасыщением, виден ТПС. (C) На аксиальной томограмме с внутривенным контрастированием и соответствующей ей аксиальной Т2-ВИ томограмме, полученной при радиальном сканировании в условиях респираторного триггеринга с жиронасыщением, виден объемный компонент в верхней части грудной полости. Это инфильтративное новообразование располагается между левой задне-наружной стенкой трахеи и пищеводом и частично заполняет собой медиальную часть правого верхушечного экстраплеврального пространства. Выраженная гипоинтенсивность Т2-сигнала образования говорит о его фиброзной природе—КТ-картина не позволяет судить о такой природе образования. Если бы МРТ была выполнена до биопсии, интервенционист уже имел бы представление о свойствах тканей (плотные и ригидные), образец которых он планирует получить, что, возможно, изменило бы его подход и позволило бы избежать такого ятрогенного осложнения, как ТПС.
Рисунок 3. Пищеводно-перикардиальная фистула у пациента 65 лет, перенесшего абляцию легочной вены и бужирование по поводу стриктуры пищевода. (А и B) На аксиальных томограммах полученных на различных уровнях, помимо пневмоперикарда видны две возможные точки формирования фистулы. (C) Сагиттальная томограмма с внутривенным контрастированием
Другими воспалительными заболеваниями висцерального средостения являются фиброзирующий медиастинит и васкулит крупных сосудов. Диагноз фиброзирующего медиастинита невозможно установить только по данным рентгенографии, хотя он и может проявляться расширением тени средостения и лимфаденопатией с кальцификацией или без. При КТ и МРТ он может напоминать очаговое или инфильтративное объемное образование, процесс может полностью захватывать и сужать бронхиально-сосудистые структуры, напоминая тем самым опухоль.
При наличии в толще образования достаточного количества фиброзного и коллагенового материала, что часто наблюдается в случаях хронического фиброзирующего медиастинита, интенсивность Т2-сигнала снижается, что увеличивает диагностическую специфичность МРТ (см. рис. выше). Однако при остром медиастините Т2-сигнал гиперинтенсивен.
Васкулиты крупных сосудов могут сопровождаться утолщением сосудистых стенок и напоминать по КТ-картине хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию (рис. 4), ангиосаркому легочной артерии, инфильтративную лимфому и фиброзирующий медиастинит (см. рис. выше).
Рисунок 4. Артериит Такаясу с поражением дистального сегмента правой главной, правой междолевой артерий и проксимальных сегментов ее ветвей у пациентки 49 лет с жалобами на усиление в течение последних нескольких месяцев плевритической боли в груди. (А-D) На последовательных аксиальных томограммах с КУ (интервал 2,5 мм) на уровне дистального сегмента правой главной и правой междолевой артерий определяется патологическое эксцентричное мягкотканное утолщение, тянущееся вдоль стенки сосуда, вызывающее очаговое сужение артерии, и соответствующее затемнение правой нижней доли. КТ-картина не позволяет сказать, что именно представляет из себя это утолщение—хроническую легочную эмболию, васкулит или инфильтративную опухоль. (E и F) На следующих последовательных Т1-взвешенных MP-изображениях, полученных с использованием последовательности двойной инверсии-восстановления с сердечным гейтингом (срезы 4 мм), отмечается явное патологическое утолщение стенки сосуда, что подтверждается следующими постконтрастными Т1-взвешенными изображениями в последовательности ультрабыстрого трехмерного градиентного эхо с жиронасыщением, сделанными через 20 секунд (G) и пять минут (H) после введения контраста. На томограмме, сделанной через 20 секунд, виден значительно суженный сегмент легочной артерии (диаметр просвета 3-4 мм), через который проходит яркий контраст. На томограмме, полученной через пять минут, отмечается контрастное усиление стенки сосуда, и через стенозированный сегмент проходит уже в значительной степени разведенный гадолиний. Относительно низкая интенсивность внутрипросветного контраста через пять минут может быть связана с дефазировкой спина вследствие турбулентности. На всех изображениях хорошо видно клиновидное затемнение в гравитационно-зависимой части правой нижней доли. Поскольку это затемнение интенсивно и равномерно накапливает контраст, скорее всего оно представляет собой ателектаз, а не инфаркт легкого
МРТ средостения с динамическим контрастным усилением помогает отличить эти состояния друг от друга, причем не только на основании внутрипросветной или интрамуральной локализации изменений, но и на основании характеристик Т2-сигнала (хронический фиброзирующий медиастинит в отличие от новообразований обычно характеризуется гипоинтенсивностью Т2-сигнала) и характера контрастного усиления. Степень контрастного усиления стенки сосуда на МРТ, согласно данным литературы, коррелирует с активностью заболевания.
Внутрипросветный тромб не должен накапливать контраст, в отличие от организованного и богатого клеточными элементами тромба. В 2004 году Yi et al. показали, что первичными дифференциальными признаками саркомы легочной артерии, отличающими ее от легочной эмболии на КТ, являются дефект наполнения низкой плотности, занимающий весь просвет проксимального сегмента легочной артерии, расширение артерии и внепросветное распространение. В этом исследовании саркома легочной артерии даже на фоне внутривенного контрастирования выглядела как образование низкой плотности.
Обеспечиваемая МРТ более высокая по сравнению с КТ контрастность мягких тканей помогает отличить легочную эмболию от саркомы легочной артерии на основании более выраженного контрастирования новообразований легочной артерии, которого не бывает при тромбоэмболии.
г) Новообразования висцерального или среднего средостения. Новообразования висцерального средостения включают лимфому, новообразования трахеобронхиального дерева и пищевода, опухоли оболочек периферических нервов (диафрагмального, блуждающего и возвратного гортанного), параганглиомы, в среднем средостении обычно развивающиеся из аортолегочных параганглиев (а также из симпатических ганглиев в заднем средостении), и более редкие опухоли, в т.ч. саркомы.
Эндоскопическое исследование остается ведущим методом диагностики новообразований пищевода, хотя определенная роль в этой диагностике все еще принадлежит контрастной эзофагографии, которая используется, как правило, в качестве первичного скрининга либо как обзорное исследование в случаях обнаружения на КТ неопределенного утолщения стенки пищевода.
КТ остается методом выбора в качестве первичного исследования и инструмента стадирования большинства клинически и рентгенологически обоснованных случаев подозрения на новообразование среднего средостения. МРТ обладает более высокой диагностической специфичностью в отношении дифференциальной диагностики параганглиом и опухолей оболочек нервов от лимфаденопатии и других новообразований. Параганглиомы или экстраадреналовые феохромоцитомы характеризуются выраженной гиперинтенсивностью Т2-сигнала на МРТ и интенсивно накапливают контраст, чего не бывает при большинстве поражений лимфоузлов.
Для этих опухолей могут быть характерны классическая картина «соли с перцем» на Т1-взвешенных спин-эхо изображениях и участки падения сигнала, связанные с током крови в сосудах хорошо васкуляризированной опухоли. Последний признак чаще наблюдается при крупных параганглиомах. (Характеристики опухолей оболочек нервов будут рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.) Если КТ-картина не позволяет в полной мере охарактеризовать выявленное новообразование, следующим шагом будет назначение МРТ, которая позволит сказать, что представляет из себя образование — жидкость, солидная ткань или и то, и другое.
МРТ также более информативна в точной локализации солидных компонентов опухолей и оценки того, возможно ли в данном случае получение биоптата малоинвазивными методами, например, при эндоскопической биопсии (см. рис. ниже).
Крупная геморрагическая недифференцированная мелкокруглоклеточная саркома среднего средостения у пациента 24 лет с жалобами на одышку и сердцебиение в течение последних трех недель. (А) На аксиальной и фронтальной томограммах с внутривенным контрастированием обнаружено крупное неоднородное новообразование среднего средостения и сопутствующий ему выпот в правой плевральной полости. Такая картина не позволяет судить, какое строение имеет образование — геморрагическое или солидное, как и то, где именно располагаются солидные компоненты опухоли. (B-E) Фронтальные MP-томограммы полученные с задержкой дыхания в течение одного цикла сканирования с использованием последовательностей Т2 быстрое спин-эхо, бесконтрастной Т1 ультрабыстрое градиентное эхо (GRE) с жиронасыщением, ультрабыстрое GRE Т1 с КУ и жиронасыщением, и постконтрастное изображение с постпроцессинговой субтракцией. Определяется неоднородное в Т1/T2 объемное образование, состоящее из геморрагического, некротического и солидного компонентов. Постпроцессинговая субтракция четко демонстрирует наличие накапливающих контраст солидных компонентов и дает важную информацию для эндоскописта — субкаринальная бронхоскопическая биопсия позволит получить образец ткани для гистологического исследования
Видео признаки опухоли, кисты средостения на рентгенограмме, КТ
