Плевра — это стромальная оболочка, поддерживаемая мезотелиальной выстилкой грудной полости. Она состоит из двух листков: внутренняя висцеральная плевра и наружная париетальная плевра. Висцеральная плевра покрывает легкие и проникает в легочные борозды.
Она кровоснабжается легочными артериолами, а венозный отток от нее осуществляется в систему легочных вен. Париетальная плевра покрывает изнутри грудную стенку, диафрагму и средостение. Она кровоснабжается системными артериями, а отток от нее осуществляется в системы непарной, полунепарной и внутренних грудных вен.
а) Плевральная полость и ее содержимое в норме. Плевральная полость — это условное пространство, ограниченное висцеральным и париетальным листками плевры. Правая и левая плевральные полости не сообщаются друг с другом.
Плевра сама по себе проницаема для газа и жидкости, но при этом газа плевральная полость в норме не содержит, однако содержит около 5 мл физиологической жидкости, выполняющей функцию смазки. Плевральная жидкость продуцируется со скоростью до 100 мл/час, а скорость абсорбции этой жидкости из плевральной полости может достигать 300 мл/час.
Лимфатическое дренирование плевральной полости, обеспечивающее удаление из нее клеток, белка и других частичек веществ, осуществляется стромой париетальной плевры в лимфатические сосуды грудной стенки и затем в грудной проток. Лимфатическое дренирование висцеральной плевры обеспечивается лимфатическими коллекторами легочного интерстиция в систему прикорневых лимфоузлов.
б) Оценка состояния плевры. Плевра и плевральная полость могут быть осмотрены напрямую посредством видео-ассистированного или открытого вмешательства, при этом при необходимости может быть выполнена биопсия. Это инвазивные процедуры, сопряженные с риском определенных осложнений.
Диагностическая визуализация обеспечивает возможность неинвазивной оценки состояния плевры, и ее значимость в отношении диагностики, планирования той или иной процедуры и в том числе для интервенционной навигации сложно переоценить.
в) Показания к стандартной рентгенографии. Стандартная рентгенография является простым и дешевым скрининговым инструментом оценки состояния плевры и плевральной полости. Она позволяет диагностировать такие патологические состояния, как пневмоторакс, плевральный выпот, новообразования плевры, однако ее возможности в отношении характеристики выявленных изменений очень ограничены ввиду низкого контрастного разрешения.
Границами плевры являются границы между воздушными легочными полями и мягкими тканями грудной стенки, средостения и диафрагмы. О патологических изменениях плевры можно думать в случаях, когда эти границы стираются или когда появляются дополнительные патологические тени вдоль грудной стенки или средостения.
Например, свободная жидкость в плевральной полости при рентгенографии в вертикальном положении и положении лежа на боку занимает характерное гравитационно-зависимое положение (реберно-диафрагмальные утлы), а осумкованное жидкостное скопление может иметь фиксированную форму и положение, напоминая объемное образование (рис. 1).
Рисунок 1. Осумкованный плевральный выпот. На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции (слева) и фронтальной томограмме (справа) видно массивное осумкованное скопление жидкости в правой плевральной полости, вызывающее затемнение всей правой половины грудной клетки на рентгенограмме. На томограмме виден выпот с множественными участками осумкования и компрессионный (релаксационный) ателектаз всего правого легкого. Значительный объем выпота вызывает смещение вниз и уплощение правого купола диафрагмы
Рентгенография также используется как инструмент динамического наблюдения при тех или иных патологических изменениях плевры, например для оценки динамики плеврального выпота или объема пневмоторакса.
г) Показания к ультразвуковому исследованию (УЗИ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет дифференцировать жидкость и солидную ткань и может применяться в качестве уточняющего метода при выявлении на рентгенограмме тех или иных изменений. УЗИ наиболее информативно в качестве инструмента оценки объема плеврального выпота и может использоваться для навигации при последующем торакоцентезе.
Плевральный выпот выглядит на УЗИ как анэхогенное скопление, которое очень легко отличить от эхогенных ребер и вызывающих появление «грязной» тени воздушных легких. При УЗИ можно увидеть эхогенные перегородки, которые не визуализируются другими методами исследования (рис. 2). В случаях безуспешного дренирования плевральной полости «вслепую» УЗИ может применяться для локализации осумкованных скоплений.
Рисунок 2. Ультразвуковая картина плеврального выпота. На изображениях полученных у двух разных пациентов видна картина анэхогенного жидкостного скопления (слева) и осумкованного скопления с множественными перегородками (справа). Перегородки могут образовываться при неинфицированном парапневмоническом плевральном выпоте или при инфицированных жидкостных скоплениях (например, эмпиеме). При бронхоплевральном свище проникающий в плевральную полость воздух может формировать множественные уровни жидкости, разделенные перегородками
Ультразвуковое наведение в таких случаях позволяет снизить риск осложнений, связанных с торакоцентезом. Также УЗИ может выполняться непосредственно у постели пациента, что дает возможность обследования больных, нестабильное состояние которых не позволяет безопасно транспортировать их в специализированное диагностическое отделение.
д) Показания к компьютерной томографии (КТ). КТ обладает высоким пространственным разрешением и обеспечивает высокое контрастирование тканей грудной клетки, в т.ч. плевры, особенно при исследовании с внутривенным контрастным усилением. Основными преимуществами КТ являются не только возможности выявления тех или иных патологических изменений, но и оценка ее состава и точная локализация (плевральная, экстраплевральная, паренхимальная).
КТ считается наиболее чувствительным инструментом диагностики плеврального выпота и пневмоторакса, также она чувствительна в отношении диагностики новообразований плевры, утолщения плевры и кальцинатов. В отличие от рентгенографии КТ обеспечивает визуализацию всех отделов плевральных полостей, а также смежных внутригрудных образований. Одно единственное сканирование обеспечивает возможность реконструкции изображений в любой плоскости. Внутривенное контрастное усиление помогает дифференцировать солидные и кистозные образования, эмпиему плевры от абсцесса.
КТ является методом выбора рутинной диагностики объемных образований плевры, злокачественных опухолей плевры, оценки степени и распространенности плеврального утолщения, а также выявления асбест-ассоциированного заболевания плевры.
е) Показания к магнитно-резонансной томографии (МРТ). Роль рутинной МРТ в диагностике заболеваний плевры ограничена. МРТ хотя и обладает лучшим по сравнению с КТ контрастированием мягких тканей, ее более низкое пространственное разрешение, длительное время исследования и стоимость исключают ее рутинное применение в диагностике заболеваний плевры.
МРТ считается полезным дополнением КТ при диагностике объемных процессов и злокачественных опухолей плевры, поскольку она более точно и с более высокой чувствительностью позволяет оценить инвазию опухоли или другого процесса в грудную стенку, средостение или диафрагму. Патология легких и плевры в области верхушек также лучше видна при МРТ, а не при КТ. В ряде исследований высказано предположение, что МРТ может быть более информативной в отношении диагностики причин плеврального выпота. Однако характеристики MP-сигнала, как правило, не отличаются специфичностью.
ж) Показания к позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой считается эффективным проблемно-ориентированным методом диагностики некоторых заболеваний плевры, особенно если она комбинируется с КТ диагностического качества. ПЭТ-КТ обладает более высокой точностью по сравнению с КТ, МРТ и ПЭТ в изолированном виде в стадировании злокачественных опухолей (в т.ч. злокачественной мезотелиомы) и более эффективна в диагностике внутри- и внегрудной лимфаденопатии.
Этот метод используется для оценки ответа на лечение. ПЭТ позволяет дифференцировать злокачественную мезотелиому и метастатические опухоли плевры от большинства доброкачественных заболеваний плевры. Злокачественные опухоли обычно демонстрируют более высокую метаболизацию ФДГ, хотя инфекционные процессы и тальковый плевродез также могут проявлять высокую метаболическую активность.
